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1、不稳定型心绞痛和无ST段 抬高的心肌梗死患者的治疗,动脉粥样硬化性血栓栓塞的发展过程,正常,脂肪纹,纤维斑块,动脉 粥样硬化 斑块,斑块破裂 血栓形成,MI,缺血性 中风/TIA,下肢严 重缺血,无临床症状,心血管病死亡,年龄增加,稳定型心绞痛,不稳定型 心绞痛,ACS,急性冠脉综合征的病理生理学,脂质库 巨噬细胞 应力,张力, 内部 切变应力, 外部,裂隙,大裂隙,小裂隙,附壁血栓 (不稳定型心绞痛/ 非Q波梗死),闭塞性血栓 (Q波梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,ACC/AHA采用的推荐组别,I 组：有证据，和/或一般同意该操作/治疗有用而且有效 II 组：证据不一致，和/或对采
2、用该操作/治疗的有用性/有效性意见存在分歧IIa: 证据/观点倾向于有用/有效IIb: 有关有用性/有效性的证据/观点不够确定 III 组：有证据，和/或一般同意该操作/治疗无用/无效，而且对某些病人可能有害。,推荐的证据强度,A 级：证据来自多个临床试验B 级：证据来自单个临床试验，或非随机研究C 级：推荐意见主要根据专家共识,UA/NSTEMI: 美国重要的医疗问题,1997年，共有532万人次因胸痛就诊 1996年内，143万人次住院 (第一诊断) 以不稳定型心绞痛诊断住院者中，65岁以上占60%, 女性46% 。,National Center for Health Statistic
3、s,急性冠脉综合征,无 ST 段抬高,有ST 段抬高,不稳定型心绞痛,非Q波梗死 Q波梗死,无ST段抬高的心梗,急性冠脉综合征的定义和分类,UA/NSTEMI的机理,在已有斑块的基础上形成非闭塞性血栓 可逆性阻塞（冠脉痉挛） 管腔进行性、机械性阻塞。 炎症和/或感染 继发性不稳定型心绞痛(发热、心动过速、甲亢；低血压；贫血、低氧血症)。有些患者同时有两种以上原因存在。,UA/NSTEMI的病因,血栓形成,血栓形成,机械性阻塞,机械性阻塞,可逆性阻塞,可逆性阻塞,炎症/感染,炎症/感染, MVO2, MVO2,Braunwald, Circulation 98:2219, 1998,.,.,不稳
4、定型心绞痛的三种主要表现,静息时心绞痛 * 静息时发生的心绞痛，常持续20分钟以上 新发生的心绞痛 新发生的心绞痛，至少 CCS 三级增剧型心绞痛 既往已有的心绞痛发作频度增加，持续时间延长 ，或阈值降低。(即增加至少CCS一级至至少达到CCS三级以上),Braunwald Circulation 80:410; 1989,* 无ST段抬高的心梗患者常有静息时心绞痛。,加拿大心脏协会(CCS)的心绞痛分级,I级 日常体力活动(步行、上楼)不引起心绞痛，心绞痛可由工作或娱 乐活动时加重、快速或持续用力而产生。 II级 日常活动轻度受限。即，快步行走或上楼时、上坡时、餐后行走或上楼时、遇冷、迎风或
5、情绪激动时、或仅于睡醒后数小时内发生心绞痛。心绞痛发作于平地步行至少二个街区或 一段楼梯以上(正常速度、正常环境)时。III级 日常体力活动明显受限，即，心绞痛发作于平地步行1-2个街区或 一段楼梯(正常速度、正常环境)时。IV级 进行任何体力活动时均有胸部不适，静息时也可有心绞痛症状,N Engl J Med. 339:436-43, 1998,PURSUIT 试验: 死亡或心梗 (Platelet Glycoprotein Iib/IIIa in Unstable Angina: Receptor Supression Using Integrelin Therapy),无事件生存概率,天
6、数,1,0.98,0.96,0.94,0.92,0,0.9,0.88,0.86,0.84,0.82,0.8,30,60,90,120,150,180,急性冠状动脉综合征患者的急症室评价,Selker Ann Intern Med. 129:845, 1998,胸痛, 左臂、左下颌部、心窝部疼痛，呼吸困难、眩晕、心悸,10,689 例怀疑 ACS者,评价急性心肌缺血,7,996 例 (75%),2,672 例 (25%),阴性,阳性,最初的评定与处理：电话应答,对出现提示有急性冠脉综合征可能的症状的患者，不应仅通过电话进行评定，应转至有医师和12导联心电图记录对其进行评价的医疗机构。(I 组，C
7、),最初的评定与处理：急诊室分流,凡静息时胸部不适20分钟以上、血流动力学状况不稳定，或近期发生晕厥/近晕厥而怀疑急性冠脉综合征者，应立即转至急症室或专门的胸痛中心。其余怀疑急性冠脉综合征的患者可以首先在急症室、胸痛中心，或门诊接受检查。(I 组C),病人的最初评定与处理,是否急性冠脉综合症？最初的预后评定,是否急性冠脉综合征？,I 组 1. 确定患者胸部症状系由冠心病心肌缺血导致的可能性有多大(C) 2. 根据患者的症状、体征、心电图和心肌损伤的生物学指标对预后进行早期分层。(B) 3. 对胸痛持续者立即（10分钟内）作12导联心电图，对胸痛已缓解者尽快作心电图。 (C) 4. 对所有考虑A
8、CS所致胸痛者均需作心肌损伤生物学指标的测定。首选心脏特异性肌钙蛋白，所有患者均应测定。也可测定CK-MB。对发病后6小时内测定结果为阴性者，应于6-12小时后复查(C),症状,胸痛或严重的上腹疼痛，具有心肌缺血或心肌梗死的典型特征：胸骨下压榨性胸痛 压迫感，紧缩感，负重感，痉挛感，疼痛感 无法解释的消化不良、嗳气、上腹痛 放射至颈部、下颌、肩部、背部或上臂 伴有呼吸困难、恶心和/或呕吐、厌食,高度提示 有关症状可能由阻塞性冠脉病变所致的证据 (以下任何一条),主诉胸(左上臂)痛(不适)，与既往证实的心绞痛症状相同。 既往有冠心病史，包括心梗史。一过性二尖瓣返流，低血压、出汗，肺水肿或罗音 新
9、出现(或考虑为新出现)的暂时性 ST段偏移(0.05 mV) 或 T波倒置 (0.2 mV)，伴有症状心脏来源的 Tnl, TnT, 或 CK-MB水平升高,病史体格检查心电图 心脏标记物,中度提示 有关症状可能由阻塞性冠脉病变所致的证据 (无高度提示的证据，而有以下任何一条),以胸(左上臂)痛(不适)为主要症状 年龄 70岁 男性 糖尿病心脏以外的血管病变 固定的 Q 波 没有证据表明异常的 ST 段或 T 波为新出现正常,病史体格检查心电图 心脏标记物,低度提示 UA/NSTEMI可能由阻塞性冠脉病变所致的证据 (无高、中度提示的证据，而有以下表现),可能为缺血症状，但无中度可能的任何特征
10、胸部不适系由心悸所致 R波为主的导联中T波低平或倒置 正常心电图正常,病史体格检查心电图 心脏标记物,非心肌缺血特征,胸膜性疼痛(即呼吸运动或咳嗽引起的锐痛或刀割样疼痛) 不适部位主要在中下腹 疼痛范围局限于一指尖大小，尤其是位于左室的心尖区者 胸壁或手臂运动或触诊时可重现疼痛 疼痛持续时间很短，持续数秒或不到 疼痛放射至下肢,是否急性冠脉综合征？,I 组 1. 确定患者胸部症状系由冠心病心肌缺血导致的可能性有多大(C) 2. 根据患者的症状、体征、心电图和心肌损伤的生物学指标对预后进行早期分层。(B) 3. 对胸痛持续者立即（10分钟内）作12导联心电图，对胸痛已缓解者尽快作心电图。 (C)
11、 4. 对所有考虑ACS所致胸痛者均需作心肌损伤生物学指标的测定。首选心脏特异性肌钙蛋白，所有患者均应测定。也可测定CK-MB。对发病后6小时内测定结果为阴性者，应于6-12小时后复查(C),是否急性冠脉综合征？（续）,I Ia组 对发病后6小时内前来就诊者，除心脏肌钙蛋白外，加做其它的心肌损伤早期指标（如肌红蛋白或CK-MB同工酶）(C)I Ib组 测定CRP和其他炎症指标（B）III组 1. 对提示ACS的胸部不适者，测定总CK（不测MB）、AST、HBD和/或LDH以发现有无心肌损伤（C）,/,最初的预后评定,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(高危),缺血症状在既往48小时内加重。
12、 休息时胸痛持续20分钟以上(就诊时仍持续)。肺水肿(极可能与心肌缺血有关)。 新出现或加重的二尖瓣返流杂音。 第三心音，新出现(加重)的罗音。 低血压、心动过缓，心动过速。 年龄超过75岁。 休息时心绞痛伴有暂时性 ST段偏移(0.05 mV)。 新出现的束支传导阻滞。 持续性室速。增高(如，Tnl或TnT0.1ng/ml)。,病史 胸痛特点体格检查心电图 心脏标记物,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(中危),既往有心梗史、周围血管或脑血管病史，或CABG史；既往服用阿斯匹林休息时胸痛持续20分钟以上，现已缓解，冠心病可能为中度至高度。 静息时心绞痛(持续时间不到20分钟，或可于休息时
13、或舌下含服硝酸甘油后缓解)年龄70岁以上T波倒置超过0.2mV 病理性Q波 稍有增高(如，TnT0.01但0.1ng/mL,病史胸痛特点临床发现心电图 心脏标记物,UA患者短期内死亡或非致死性心梗的危险(低危),既往二周内新出现的CCSIII或IV级心绞痛， 冠心病可能性为中至高度。胸痛发作时心电图正常或无变化。正常,胸痛特点心电图 心脏标记物,Changes in Focus on Heart Failure,肌钙蛋白 I 预测UA/NSTEMI 患者死亡危险,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2
14、.0 to 5.0,5.0 to 9.0,831,174,148,134,67,50,心脏肌钙蛋白 I (ng/ml)危险比 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996,42天病死率 (病人% ),2.0%,6.4%,3.3,1.7%,6.9%,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,总死亡,心脏原因死亡（临床试验数=7）,病例数,（临床试验数=6）,肌钙蛋白,阴性 阳性,阴性 阳性,肌钙蛋白 T 与 I 预测死亡危险,怀疑急性冠脉综合征而无ST段抬高者的 生化心脏标记
15、物：优点,CK-MB 1. 快速，经济, 准确2. 能发现早期再梗死,肌红蛋白 1. 高敏感性2. 可用于检出早期心梗3. 发现再灌注4. 对排除心梗十分有用,肌钙蛋白 1. 有力的患者危险分层指标2. 敏感性和特异性高于 CK-MB3. 可检出发病2周以内的近期心梗4. 对治疗的选择有用5. 检出再灌注,怀疑急性冠脉综合征而无ST段抬高者的 生化心脏标记物：缺点,CK-MB1. 在骨骼肌病变或损伤时缺乏特异性2. 心梗症状出现后早期 (36 h) ，以及小面积心梗不敏感。,肌红蛋白 1. 在骨骼肌损伤或病变时特异性很低2. 迅速回复正常，对晚到病人诊断不敏感。,肌钙蛋白 1. 对甚早期心梗(出现症状后不到6小时)的诊断敏感性低，阴性者需于发病后 8-12小时复查。2. 检出后期发生的小片再梗死的能力有限。,急症室处理,UA/NSTEMI：急症室处理,无胸痛再发; 复查结果阴性,非诊断性心电图 正常心脏血清标记物,
