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1、重 症 肌 无 力 Myasthenia gravis, MG,首都医科大学附属复兴医院神经内科 徐 斌 硕士生导师副教授,神经肌肉（neuromuscular）,Numerous boutons of presynaptic neurons terminating on a motor neuron and its dendrites 在运动神经元及其树突上 含很多的突触前神经元末梢的小结,神经肌肉接头（neuromuscular junctions）,Active zone,Synaptic vesicles,Acetylcholine receptor sites,Myofibrils,
2、Junctional fold,神经肌肉接头（neuromuscular junctions）,概述,自身免疫性疾病 神经-肌肉接头（NMJ）中的突触后膜(AChR)受累 临床特征： 某些骨骼肌的波动性无力（易疲 劳、晨轻暮重 ）使用抗胆碱酯酶药物后肌无力显著 改善发病率（820/10万）、患病率50/10万 南方稍高于北方,病因和发病机制,抗体来源：,15MG患者合并胸腺瘤，70合并胸腺肥大 AChR-Ab由B细胞在增生的胸腺中产生 推测在某些特定的遗传个体中，病毒或非特异性因子感染胸腺导致“肌样细胞”表面的AChR构型发生变化，刺激机体免疫系统产生AChR-Ab,MG是AChR-Ab介导的
3、自身免疫性疾病,神经肌肉接头（NMJ）,正常生理信号传递 MG时NMJ生理信号传递障碍 MG临床特点 MG辅助检查,MG诊断,MG治疗,临床表现-三个特征性症状,肌无力的波动性,活动后加重休息后减轻、晨轻暮重,无力肌肉的分布特征,对抗胆碱酯酶药物反应良好,眼外肌（40首先受累，90最终受累） 面肌和口咽肌（80）、躯干和肢体受累时近端重于远端,临床分型,Osserman分型 型： 眼肌型(1520%) 型 ： 轻度全身型 (30%) 型： 中度全身型 (25%) III 型： 急性重症型(15%)IV 型： 迟发重症型(10%)V 型： 肌萎缩型(5%),其他分型 青少年型和成人型 新生儿MG
4、 先天性MG 药源性MG,临床分型,Osserman分型-肌无力范围及严重程度,危 象 概 念： 急骤发生的延髓肌和呼吸肌严重无力，不能维持 正常换气功能,肌无力危象：因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试验阳性。肺部 感染、手术等是诱因。治疗：维持呼吸，预防感染胆碱能危象：因抗胆碱酯酶药过量引起(突触后膜去极化阻断)，腾喜龙试验阴性或加重，伴毒蕈碱样反应治疗：停用抗胆碱酯酶药物反 拗 危 象：抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其他药物,实验室检查, Simpson试验：疲劳试验 高滴度AChR-Ab检测 神经重复频率刺激检查-NMJ传递障碍RNS：低
5、频刺激衰减15单纤：颤抖（jitter）增宽或阻滞 抗胆碱酯酶药物试验：新斯的明（Neostigmine） 腾喜龙（Tensilon） 胸片、CT扫描,诊断,肌无力的波动性：包括疲劳试验阳性 无力肌肉的分布特征 抗胆碱酯酶药物有效：包括新斯的明试验或 腾喜龙试验阳性 AChR-Ab滴度增高，MuSK抗体（骨骼肌特异性酪氨酸激酶） 电生理检查阳性发现,鉴别诊断,伴有口咽、肢体肌无力的疾病：进行性肌营养不良、ALS、甲亢性肌病等 其他原因引起的眼肌瘫痪 Lambert-Eaton综合症 肉毒杆菌中毒、有机磷中毒、蛇咬伤等引起的NMJ传递障碍,鉴别诊断,Lambert-Eaton综合征,累及突触前膜
6、的钙通道，使ACh合成和释放减少； 短暂用力肌力增强，但持续收缩后又呈病态疲劳； 无力肌肉的分布四肢肌肉为主，下肢为重； 腾喜龙试验可阳性，但不明显；AChR-Ab滴度不高； 电生理：低频重复电刺激神经时动作电位波幅变化不大，高频重复刺激波幅递增，常常超 过200以上； 常伴发燕麦细胞型支气管肺癌和其它自身免疫性疾病,鉴别诊断,肉毒杆菌中毒,累及突触前膜，阻碍Ca2+进入神经末梢; 有明确病史; 肌无力无波动性； 对称性颅神经损害，骨骼肌麻痹伴有口干、 汗少等； 电生理：低频降低，高频增高,鉴别诊断,慢性进行性眼外肌瘫痪 眼外肌瘫痪无疲劳现象、肌无力波动性 EMG肌源性损害 肌活检RRF（破碎
7、红纤维）,鉴别诊断,ALS （Amyotrophic Lateral Sclerosis）导致的延髓麻痹症状病情进行性加重无波动体征后组颅神经受损（咽喉肌无力）腾喜龙试验阴性,治疗（1）,抗胆碱酯酶药物：常用溴吡斯的明 病因治疗 1 肾上腺皮质类固醇类 2 免疫抑制剂 3 血浆置换 4 免疫球蛋白 5 胸腺切除 避免应用影响NMJ功能的药物：奎尼丁、普鲁卡因酰胺、青霉胺、苯妥英、四环素和氨基糖甙类抗生素,治疗（2）,危象的处理：气管切开、呼吸机辅助呼吸、预防 感染等 1 肌无力危象（myasthenic crisis） 2 胆碱能危象（cholinergic crisis） 3 反拗危象 （b
8、rittle crisis）,重 症 肌 无 力小结,【基本要求】 掌握：重症肌无力一般特点、主要临床表现、诊断和治疗原则熟悉：重症肌无力发病机制、临床分型、危象类型和处理了解：1重症肌无力的主要病理改变2神经-肌肉接头疾病与肌肉疾病的种类 【教学内容】病因与发病机制：神经肌肉接头突触后膜的AChR被自身 抗体损害所致的自身免疫病 病理：肌细胞本身的变化不明显，而神经肌肉接头处病变明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶稀少和变浅，AchR 明显减少胸腺的病理改变包括胸腺增生和胸腺瘤,重 症 肌 无 力小结,三、临床表现：重点是肌无力症状的波动性，受累肌肉分布的特点，胆碱酯酶抑制剂治疗有效。了解临床分
9、型四、诊断与鉴别诊断：临床表现，疲劳试验，新斯的明试验，神经重复电刺激检查，AChR抗体滴度测定。注意检查胸腺CT了解胸腺病变，并注意是否合并甲状腺功能亢进等疾病。需要与 LambertEaton综合症、肉毒毒素中毒、脑干病变等进行鉴别五、治疗：抗胆碱酯酶药物；皮质类固醇的治疗以及免疫 抑制剂，胸腺摘除，血浆置换和危象处理,THANK YOU,NMJ正常生理信号传递,运动单位：一个运动神经元和其支配的所有 肌纤维NMJ： 突触前膜、突触间隙、突触后膜 （肌膜） NMJ信号传递：,电冲动,突触前膜 钙离子内流 囊泡释放 Ach弥散到突触后膜 产生终板电位（EPP） 积累一定强度产生AP 通过横管
10、系统扩散 肌肉收缩,病因和发病机制,抗体对NMJ的影响,抗体阻滞ACh和AChR结合 加速AChR降解速率 引起补体介导的后膜皱褶破坏,神经末梢区域减少 突触后区简化（稀少、变浅等） 突触间隙变宽,EPP幅度变小（MEPP为正常的20%)，NMJ传递障碍,Ach,Ach,AchR-Ab,AchR,发病机制,Ach,腾喜龙10mg静脉注射1min之后所见,药物试验腾喜龙,药物试验甲基硫酸新斯的明,0.52.0mg肌内注射。起效较慢，1030min达最高峰，作用持续2h。因其M-胆碱副作用较大，故需用阿托品对抗，一般主张用阿托品0.5mg与新斯的明一起肌内注射，也有提出在肌注新斯的明前10min静脉注射阿托品0.40.6mg。取病人无力最明显的几个肌群作观察指标，共观察60min,RNS,单纤EMG,正常,MG,正常NMJ,MG的NMJ,胸腺瘤-胸片、CT扫描,
