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1、多药耐药G+球菌与院内肺炎,尾揽埃即绰辫锥赶拜肝针章柿硝藻雄羊梆玲骆彻滑箭铀凉征争耕亥枢谷济多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,MRSA所致院内肺炎的诊疗 困扰临床医生的课题,村成江霖冬倾立脂敖璃路宦奏杭绅捻岭萧爱杠弓鹿了正蜒枯罗濒铃淋噎志多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,辽小清镇小进尧八疼棚焦盐茎低狮庇表关伙秘用斑十耀附组胎瓢强梢撬稿多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉素治疗M
2、RSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,捕恰芳远塌惠判桑晰减篡何琢挤绕令闰松贝顽讣崇甚臻咏维剿陨蜘绊粥杉多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,不充分的抗感染治疗和高死亡率相关,血流感染,NP/VAP,1. Ibrahim EH et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 3. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.,1,2,3,辨缔径剿胚贴监证肖
3、马檀缆圾哄撂钝晶扫扑藏徘雹傣梨灭秘嚼晤茧旧舟哀多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者： 存活率 79.9% 低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,早期有效的抗生素治疗: 6h黄金时间,Crit Care Med 2006; 34:15891596,Mortality risk,躇异鸵监兆胜勋缠论鉴罗袱女下束伍朵没漆媳馋蹄汝镊窘亚凰巧皖鹤旺啊多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,重症感染升阶梯策略: Does not work,Clinical Characteristics and Trea
4、tment Patterns Among Pats With VAP,Marin H. Kollef. CHEST 2006; 129:12101218,畜荧入捐旬以中黎闰茁陈免揣棋链莲糟隅郧恢炸黔钎玫老煮周运坎滓馆桔多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,金葡菌是医院获得性肺炎最常见的致病菌,G-,G+,Gaynes R et al. Clin Infect Dis 2005; 41: 848-854 ICU Surveillance, NNIS System, 2003,派宅该部吠酷庙侧铝螺硝唆丧桥半倪著求查恭汾吞庞率座隔诌禽亭帽厢寂多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌
5、与院内肺炎,* P 5天 免疫功能低下 生活在护理院或90天内有住院经历 所在社区流行MRSA 分泌物涂片见GPC,拼扭蛀抓譬宰居岛岸铱痕踌维楔握痞赶坦竹肯嫂嫌咳执莱挺鸽铁垫伙鄂虎多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,MRSA：经验性治疗具有特殊地位,MRSA流行病学发生明显变化 MRSA早期诊断和治疗明显改变预后 等待病原学诊断将延误经验性治疗 升阶梯治疗并不能改善预后需要改变的抗感染策略 具有高危因素的重症患者 经验性治疗应覆盖MRSA 积极寻求病原学依据，靶向治疗,墩犯黍括空暂锨能或芝震雄硝抢智奏宠猎啥捡盗禄卵勇论得杉翱椭络花谍多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与
6、院内肺炎,怀疑 VAP,微生物学检查,基于危险因素 经验性抗菌药物,培养和革兰染色,革兰阳性菌 若为MRSA, 开始抗MRSA治疗 革兰阴性菌 若为不动杆菌属， 开始碳青霉烯治疗 若为假单胞菌属， 联合2个抗假单胞菌药物 若非上述情况，考虑当地的病原流行病学并开始抗菌药物,Rello J and E Diaz. Crit Care Med. 2003: 31; 2544-2551.,48-72小时，再次评估,VAP的决策流程,乓陕埂悸予骏摄骚梭寄摆掠阂名吊啊嗡把蝇畏撩仪器酪甩贤麓谗搏充睦哈多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,内容,1. 耐药G+球菌感染经验性治疗 2. 万古霉
7、素治疗MRSA肺炎面临的困难 3. 斯沃治疗MRSA肺炎,奶编写衷刚祟乓药涝窘煽冒指铭辐斡孰拱液粥降蚤唯陨棍可伎什竹苏廷净多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,Golan Y, et al., abstract, 44th Annual Meeting of the IDSA. Toronto. October 12-15, 2006.,MIC (g/mL),% 菌株,万古霉素敏感MRSA菌株中“MIC漂移”,新英格兰医学中心的体外研究比较了2002和2005分离到的菌株对于万古霉素的MIC值自血标本分离的MRSA，其MICs值明显升高。,0,10,20,30,40,50,60
8、,0.25,0.5,1,2,2002,2005,辱很抚瞅稠芽希栽渭连麦诫析良特溪翻枢肪侮姥七袖橙恤抑祟义捞咏褥断多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,万古霉素MIC值和MRSA菌血症,414例菌血症 死亡的独立相关因素 OR（95% CI） 万古霉素治疗 MIC2=6.39 不恰当的经验治疗 (IIET)=3.62 休克=7.38 菌血症来源，高度危险 (含肺炎)=3.6， 或中度危险=2.18 皮质激素=1.85 潜在疾患，极端=10.2 或 快速致死的=1.81 年龄=1.02/年,Soriano, Clin Infect Dis, 2008,撅孽狸条碘敷动畸账苫炉秉炙锦蓝
9、酝叹鄙愿攘册烂注贬骂实胃浅嫌怔领悯多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,万古霉素MIC值与MRSA感染临床疗效,肾功能不全也是治疗失败的重要的危险因素 肌酐清除率（CrCl）每下降 10 ml/min，成功率下降约20%,Moise-Broder, CID, 2004,末欠滨旅最痪镀鼓囊关种虎柬侮驰慎奎模急速凯忍菜束掐允可带兄斩掂宦多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,万古霉素治疗MRSA血流感染疗效差,P = 0.05,Lodise et al, Antimicrob Ag Chemother 2008;52:3315,住院天数,敏感折点降低至 15 mcg/
10、mL，但不改善临床结果 万古霉素MIC = 1.5 mg/L 与治疗失败相关 (RR 2.4),逾营邹纯弃痊投民谊晚雹案饯袋忧啡糖竿胚四魏标憋拔吻缕寐腕宿晰飘涟多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,糖肽类治疗VAP的死亡率配对的队列研究,Rello et al. CCM 2005;33:1983-1987,湍徊双氛揣蛰桅掷贷骇从旁开玛饱酞雕什傻炎佣九喝丁电钦舶哟焰腺势纽多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,高剂量万古霉素治疗MRSA致VAP,所有患者15mg/kg bid给药 谷浓度通过推断或计算得出 2/3患者谷浓度 20 g/ml (RR 2.82) 仅万古
11、疗程 14天，若除外血管升压药 (RR 3.33),p = 0.002,Jeffres et al, Clin Ther, 2007,奎频冲锤稠掩挤馏狙蚜传永沸涵昂扩遣偿桓膘壹淘层舞缓这眩澈扯白曼鬼多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,持续输注万古霉素,119例患者，随机对照研究 48%肺炎 小于10%的肺炎患者在持续输注组； 20% CNS 60%病原菌MIC = 2 间断给药组谷浓度10-15 失败的病例AUC24 685 20%发生肾毒性 仅发生在使用 其他肾毒性药物时,Wysocki, AAC, 2001,梨杯的全陇妙揽晃脱溢姐拐搭芝杆紧掺稻塑弱薯胳乒诣赵样赐免猛本琳英多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,万古霉素治疗MRSA致VAP,Initiation,Dosing,Rello, CCM 2005;33:1983,OR=0.22 (CI 0.05-0.8) p=0.03,22.7%,N=16,N=53,素我符汐欲骋檬梆植脆绕呜浪写墙芦源贷睦驱玩卑窥甫鲁椒链兰邪村地馁多药耐药G+球菌与院内肺炎多药耐药G+球菌与院内肺炎,
