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1、第十章 功能性胃肠病 Functional gastrointestinal disorders,凌贤龙 副教授 Department of Gastroenterology,Xinqiao Hospital, Third Military Medical University.,教 学 目 的 与 要 求,授课对象：医学影像5年制 参考教材：全国高等学校教材内科学（第七版），全国高等学校教材内科学与野战内科学。 1、了解功能性胃肠病流行病学状况、可能的发病机制； 2、熟悉功能性胃肠病的定义、主要症状和次要症状； 3、掌握反映器质性疾病的“报警症状与体征”。,重 点 与 难 点,重点：功能性胃
2、肠病主要症状的特点、临床类型与治疗的关系。 难点：器质性疾病的“报警症状与体征”。,Definition,一组表现为慢性或反复发作性的胃肠道综 合征，临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、 胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的相关症状， 常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他 功能性症状。,功能性胃肠病（FGIDs） 新分类,ROME 2006 DDW,罗马 2006 成人 6类,F.功能性肛门直肠病 （7）,F1.功能性大便失禁 F2.功能性肛门直肠疼痛 F3.功能性排便障碍,E1.胆囊功能障碍 E2.胆道SO功能障碍 E3.胰管SO功能障碍,C1.肠易激综合征 C2.功能性腹胀 C3.功能性便秘
3、 C4.功能性腹泻 C5.非特异性功能性肠病,E.胆囊和SO功能障碍（3）,B1.功能性消化不良-餐后不适、上腹痛 B2.功能性嗳气症-吞气症 非特异性 B3.功能性恶心和呕吐症-特发性、功能性、周期性 B4.成人反刍综合征,A1.功能性烧心 A2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困难 A4.癔球症,B.功能性胃十二指肠病 （8）,D.功能性腹痛综合征（1）,C.功能性肠病 （5）,A.功能性食管病（4）,功能性胃肠病（FGIDs）新分类,D. 功能性腹痛,E. 胰管胆管功能紊乱,F. 肛门直肠功能紊乱,C. 肠道疾病,C1 肠易激综合征 C2 功能性腹胀 C3 功能性便秘 C4 功能性腹
4、泻 C5 非特异性肠功能紊乱,A. 食管疾病,B1 功能性消化不良 B2 吞气症 B3 功能性呕吐,B. 胃十二脂肠 疾病,第一节 功能性消化不良 Functional dyspepsia,FD,指具有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、 恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症 状的器质性疾病的一组临床综合征，症状可持续或反 复发作。,功能性消化不良流行病学 FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病；调查 发现，西方人群中有消化不良症状的高达20 40，我国FD占消化内科门诊患者的50%。,300例消化不良内镜诊断病因构成,病因和发病机制,目前没有一个明确的发病机制可以解释 所有症状。感
5、觉和动力异常包括中枢和周围神经功 能障碍可解释其中部分症状。,功能性消化不良 临床表现,一、上腹痛部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.53小时之间腹痛持续存在。,功能性消化不良 临床表现,二、早饱、腹胀、嗳气 早饱：有饥饿感但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。 上腹胀：多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。早饱和上腹胀常伴有嗳气；恶心、呕吐不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者，呕吐多为当餐胃内容物。,功能性消化不良 临床表现,三，少数患者同时有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神
6、症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心理有关。,功能性消化不良 临床分型（罗马）,1、上腹痛综合征（Epigastric pain syndrome,EPS）：上腹痛和（或）上腹灼热感； 2、餐后不适综合征（Post-prandial distress syndrome,PDS）：餐后饱胀和（或）早饱。,功能性消化不良 诊断标准,1）有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐等上腹不适症状，病程超过半年，近3个月症状持续； 2）上述症状排便后不能缓解（排除IBS）； 3）排除可解释症状的器质性疾病。,功能性消化不良 诊断程序,FD为一排除性诊断。在全面病史采集和体格检查的基础上，应先判断
7、患者有无“报警症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；伴消瘦、贫血、呕血、黑便、吞咽困难、腹部包块黄疸等；症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直到找到病因。,功能性消化不良 临床程序,对年龄45岁以下无“报警症状和体征”者， 可选基本的检查如血、尿常规、粪隐血实验、血 沉、肝功能试验，胃镜、腹部B超（肝胆胰）， 或先给予经验性治疗2-4周观察疗效，对诊断可 疑或治疗无效者有针对性选择进一步检查。,功能性消化不良 治疗,一、一般治疗 良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当
8、予以镇静药。,功能性消化不良 治疗,二、药物治疗（主要是经验性治疗） （一） 抑制胃酸分泌药 （二） 促胃肠动力药 （三） 根除幽门螺杆菌治疗 （四） 抗抑郁药,FD的治疗,1、解释并使患者放心，对许多患者而言已足够； 2、戒烟，不喝咖啡、饮酒或服NSAID，但无可信的有效证据； 3、每日多次少量低脂饮食似乎合理； 4、对无Hp感染者，制酸治疗安全，且是首选治疗； 5、根除Hp应作为常规； 6、胃肠道动力药对FD的作用似乎比安慰剂好。 7、有学者应用抗抑郁药、心理治疗或催眠疗法等。,第二节 肠易激综合征 Irritable bowel syndrome,IBS,是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯
9、改变 为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些 症状的器质性疾病。,IBS流行病学,IBS是最常见的一种功能性肠病；调查 发现，西方人群中有IBS症状的高达10 20，我国北京和广州的报道分别为7.3% 和5.6%，IBS约占消化门诊的1/41/3。,病因和发病机制,本病的病因和发病机制尚不清楚，与多 种因素有关。目前没有一个明确的病因和发 病机制可以解释所有症状。胃肠动力学异常 和内脏感觉异常是IBS的病理生理学基础。,病因（Etiology）,1、心理、精神因素：IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁等； 2、肠道感染：部分患者IBS症状发生于肠道感染治愈之后； 3、食物不耐受：约1/3患者对
10、某些食物不耐受而诱发症状加重。,肠易激综合征的发病机制,腹痛、腹泻、便秘、腹胀、绝不仅是动力问题！,腹痛,腹胀,腹泻便秘,功能性胃肠病所导致的腹通、腹泻、腹胀和便秘，其发病因素绝不仅仅是动力障碍， 内脏感觉及其他因素也可导致症状的出现。,IBS是一种多因素影响的疾病状态,动力因素,社会心理因素,内脏感觉因素,IBS,内脏敏感性增加 动力异常 分泌异常,腹痛,腹胀,大便习惯改变 (便秘和腹泻),按照病理生理机制定义 IBS,5-HT介导内脏 敏感性及肠动力,脑-肠轴的作用,内脏痛觉过敏,动力失调,精神失常,纤维素缺乏,1,9,5,0,1,9,6,0,1,9,7,0,1,9,8,0,1,9,9,0
11、,2,0,0,0,IBS中改变的肠动力,低动力,肠运动,高动力,便秘型IBS,腹泻型IBS,便秘,腹泻,IBS的病理发生机制:内脏高敏感性,改变了的知觉,异常的平滑肌活动,异常的中枢神经感觉过程,异常的胃肠机械性感受器感觉,异常的中枢神经运动控制,心理社会因素与IBS,心理社会关键因素,生活应激,心理状态,对应能力,社会支持,IBS 临床表现及结局,袁耀宗（2002），肠易激综合征：P5051，上海科学技术出版社,肠道顺应性异常,IBS 发病机制小结,心理社会因素,脊髓信息处理异常,腹痛、腹胀、排便习惯改变,内脏感觉异常,肠道动力异常,炎症,其他因素,Houghton LA. Balliere
12、s Clin Gastroenterol. 1999 Collis SM, et al. Ballieres Clin Gastroenterol. 1999袁耀宗（2002），肠易激综合征：P848，上海科学技术出版社,肠易激综合征临床表现,IBS 分型,1、腹泻型（D-IBS）：以腹泻为主； 2、便秘型（C-IBS）：以便秘为主； 3、交替型（A-IBS）：腹泻、便秘交替。,IBS的三大症状,腹痛,主要症状，便前腹痛、便后缓解；部分患 者进食后出现；多位于脐周及下腹；疼痛性质 多样、非进行性加重，不于睡眠中发生。,腹胀,IBS的三大症状,白天重夜间轻，自我感觉为主，但腹 围不增加。,排便习
13、惯改变,IBS的三大症状,腹泻：量少，大便多呈稀糊状，无脓血，禁食72H后多消失；14患者进食后诱发，夜间无；部分患者腹泻便秘交替。 便秘：排便困难，粪便干结，排便不尽感，可带较多黏液。,IBS临床表现 全身症状,部分患者有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。,IBS 肠外表现发生率,0,15,30,45,60,75,30 - 50,50,67,（%）,头痛,排尿困难,腰背痛,食管症状,50,袁耀宗（2002）：肠易激综合征，P4854，上海科学技术出版社。,IBS临床表现体征及辅助检查,1、无阳性体征，可有压痛或触及肠型。 2、钡餐：无器质性病变，可有肠动力过速表现。 3、肠镜：对注气过
14、于敏感，极易疼痛；持续痉挛影响操作；无器质性病变。,诊断（Diagnosis）,诊断标准：1、Manning标准2、罗马标准3、罗马标准4、罗马标准,罗马诊断标准,（一）病程半年以上且近3个月来持续存在腹部 不适或腹痛，且具备下列3项中的至少2项： 1、症状在排便后改善； 2、症状发生伴随排便次数改变； 3、症状发生伴随粪便性状改变。,（二）以下症状并非必须，但具备越多诊断把 握越大： 1、排便频率异常（3次/天或3次/周）； 2、粪便性状异常（块状、硬结或稀水样）； 3、粪便排出过程异常（费力、急迫或排便不尽感）； 4、黏液便； 5、胃肠胀气或腹部膨胀感。,（三）缺乏可解释症状的形态学改变和
15、生化异常,肠易激综合征 治疗,一、一般治疗 告知IBS的诊断并详细解释疾病性质，以解除患者顾虑和提高治疗信心，是治疗最重要的一步（认知治疗）。良好的生活习惯，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。失眠、焦虑者可适当予以镇静药。,肠易激综合征 治疗,二、针对主要症状的药物治疗 （一） 胃肠解痉药 （二） 止泻药 （三） 泻药 （四） 抗抑郁药,常用药物,（一）胃肠解痉药1、钙离子通道阻滞剂硝苯吡啶非选择性、副作用大；匹维溴铵、奥替溴铵胃肠选择性；2、多离子通道调节剂曲美布丁、舒丽启能；3、抗胆碱能制剂,（二）止泻剂苯乙哌啶、洛哌丁胺（易蒙停）、思密达。 （三）泻剂刺激性泻剂酚肤片、通便灵；容积性泻剂甘露醇、硫酸镁、番泻叶、纤维素、乳果糖。,
