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1、第二篇 临床营养学总论,VOLUME GENERAL INTRODUCTION OF CLINICAL NUTRITION,病人的营养状况直接影响到临床治疗的效果和疾病的转归。住院病人常见的营养问题就是营养不良。 营养健康教育可以使病人了解营养与疾病的基本知识、改善饮食行为、预防营养相关疾病、促进疾病转归。,第六章 营养状况评价与营养健康教育 Chapter 6 Nutritional Assessment and Nutrition Health Education,step1,第一节 病人的营养状况评价 1 Nutrition assessment for patients,营养状况评价（
2、nutrition assessment）:是指对病人的营养调查结果进行 综合分析并做出判断的过程。,营养调查,定义：运用科学手段准确了解某一人群或个体的各种营养指标水平，用于判定其当前营养 状况。 包括：膳食调查(dietary intake assessment)人体测量(anthropometric measurement) 临床检查(clinical observation)实验室检查(biochemical test),一、膳食调查,膳食调查是营养调查的基础。可了解被调查对象膳食能量和营养素摄入的数量和质量，评定其营养需要的满足程度，为改进膳食结构与合理营养提供科学依据。 调查的对象
3、应根据调查目的、人力、物力来决定。 调查时间以一年四季都进行调查最好，调查日数一般为57日。,调查期间每人每日所吃的食物品种、数 量，这是膳食调查最基本的资料； 了解烹调加工方法对营养素保存的影响等； 注意饮食制度、餐次分配是否合理； 过去膳食情况、饮食习惯等，以及调查对象生理状况，是否有慢性病影响等。,调查的内容,：食物频率法,24h膳食回顾法,饮食史法,称重法,记账法,（一）询问法,通过询问病人每日所摄入食物的种类、饮食习惯 等情况，了解其食物的消耗量。 24小时膳食回顾法（24h recall）：由调查对象回顾调查前24h内的食物消耗情况。24h是指从最后一餐向前推24h，此法在膳食调查
4、中最常用。优点：操作简单；缺点：回忆偏倚、年龄限制 饮食史法（Dietary history）：通过询问饮食史了解调查对象经常的饮食构成或饮食模式。具体做法是要求调查对象保存3天食物记录，了解饮食习惯，据此估计出常吃食物的量。优点：较上法准确；缺点：对调查对象要求较高,调查者必须接受专门的培训掌握询问的技巧与方式，以鼓励和帮助调查对象对膳食进行回顾； 同时调查者还必需借助食物模型（或实物）和测量工具，对食物摄入量定量核算。 7岁以下儿童及70岁以上老年人不适宜。,注 意,食物重量折算参照表,模型（实物）,200g,150g,200g,模型（实物）,100g,50g,50g,模型（实物）,100
5、ml,250ml,200ml,250ml,模型（实物）,50g,150g,75g,(二)记录法,1.称重法（food records by weighing或称量法）此法可以应用于集体食堂、家庭以及个人的膳食调查。调查期间调查对象在食堂或家庭以外吃的零食或添加的菜肴等都应详细记录，精确计算。 优点:细致精确，可调查出每日膳食的变动情况和三餐食物的分配情况。 缺点:耗费人力大;应答偏倚;低报漏报;依从性差。,称重法的调查时间一般为3-4天，不超过1周，每年最好4次，至少春、夏、秋、冬各一次。,2.记帐法：适用于有详细帐目集体单位的膳食调查。是由调查员（或对象）称量、记录一定时期内的食物消耗总量，
6、并统计同时期进餐人数，从而计算出平均每人每日各种食物的平均摄入量。此法多用于就餐人数和场所比较固定的集体对象。 优点：简便易行；适用于大样本长时期调查； 缺点：只能获得人均摄入量信息，难以分析个体膳食情况。,（三）化学分析法（chemical analysis）将调查对象的一日份全部食物收集齐全，在实验室进行化学分析。此方法操作复杂，除特殊需要精确测定外，一般不做。,（四）食物频率法（food frequency questionnaire,FFQ）：是估计被调查者在指定的一段时期内吃某些食物的频率的方法。 这种方法以问卷形式进行膳食调查，以调查个体经常性的食物摄入种类，根据每日、每周、每月甚
7、至每年所食各种食物的次数或食物的种类来评价膳食营养状况。 食物频率法近年来被应用于了解一定时间内的日常摄入量，以研究既往膳食习惯和某些慢性病的关系。,总结：请归纳五种调查方法的应用范围 和优缺点。,？,常用五种调查方法的应用范围和优缺点总结,准确,家庭、个人、团体,费时、费力 不适用大规模,简单易行， 省时、人、物,简单易行， 省时、人、物,账目清楚的机关 部队学校,时间短不够准确， 代表性有影响,主观，不太 准确，回忆偏倚,费时、力、财,准确,家庭、个人,科研、治疗膳食,量化不准确 （偏高），遗漏,个人，膳食习惯 与某些慢性疾病的 关系,应答者负担轻， 应答率高， 经济、方便； 可调查长期,
8、膳食调查结果评价,2.三大供能营养素能量分配,3. 膳食模式,4. 蛋白质的食物来源,5. 脂类的食物来源,6.矿物质和维生素的食物来源,1.能量和营养素摄入量,7.餐次分配,8.其他 如加工烹调等,二、人体测量 （Anthropometric measurements）,人体测量是评价人体营养状况的主要方法之一。群体生长发育的测量可反映被测人群的营养状况及营养措施或营养干预的效果；个体生长发育测量可用于筛查或发现营养不良，尤其是蛋白能量营养不良。 人体测量有两大范畴： 1.生长发育的测量；2.机体组成测量。,（一） 体重、身高：这是人体测量资料中最基础的数据，可从生长发育的角度反映整体营养状
9、况。,体重可反映或长或短时间内营养状况的变化； 身高则可反映长期的营养状况,1.实际体重占理想体重百分比(%)=实际体重(kg)/理想体重（kg）100% （1）Broca 改良公式：理想体重（Kg）身高(cm)-105 （2）平田公式： 参考体重（Kg）=身高(cm)-1000.9 评价标准：90%-110%为正常； 80%-90%为偏轻；110%-120%为超重150%为重度肥胖,常用的体重评价指标：,2.体重变化：将体重改变的幅度与速度综合分析，更好地反映机体能量与蛋白质代谢的改变，提示是否存在蛋白质-能量营养不良。,表6-1 体重变化的判定标准,3.体质指数（body mass ind
10、ex，BMI）BMI体重（Kg）/身高（m）2,WHO成人标准,正常 18.524.9营养不良 18.5肥胖前状态 25.029.9肥胖 30.0,18.523.9 正常 18.5 营养不良 24.027.9 超重 28.0 肥胖,中 国 成 人 标 准,年龄别体重与年龄别身高,身高别体重：可反映近期营养状况；新生儿体重：可反映母体营养状况以及社会经济状况。,4.其他,1.皮褶厚度测定（skinfold measurement） 临床常用皮褶厚度估计皮下脂肪情况，作为评价能量摄入或肥胖的指标，常用指标：肱三头肌皮褶厚度（TSF）；TSF是最常用的评价脂肪贮备及消耗的指标。肩胛下皮褶厚度(SSF
11、)；腹部皮褶厚度(ASF)。髂脊上部皮褶厚度（SISF）,（二）人体组成测定,TSF 测量：被测者上肢自然下垂，测定者在其肩峰至尺骨鹰嘴间中点上2cm处做标记，以左手拇、食指将皮肤连同皮下组织捏起，从拇指下1cm处测量皮褶厚度，即为TSF。SSF测量：左肩胛下角下方2cm处、与水平呈45度所测值为肩胛下皮褶厚度。ASF测量：脐左1cm处与正中线平行所测值。SIST测量：腋前线向下延伸至髂脊上相交点出垂直捏起皮褶所测厚度。,2.骨骼肌含量测定 常用上臂围（MAC），上臂肌围（MAMC）和上臂肌面积（MAMA）。这些指标可反映机体蛋白质、能量的贮存和消耗程度，是快速而简便的评价指标。,上臂围：左臂
12、自然下垂，用软皮尺先测出上臂重点位置，然后测上臂中点周长。上臂紧张围：上臂斜平举45度，手掌向上握拳用力屈肘，最粗处测量,（三）体型的判断 腰臀比（waist-hip ratio，WHR） WHR=腰围/臀围 参考值：男性0.9女性0.8 超过值称为中央型肥胖,三、临床检查,临床检查包括询问病史、主诉症状及寻找与营养 状况改变有关的体征。检查要注意如下几个方面：头发、面色、眼、唇、 舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管、消 化、神经等。,体格检查的重点在于发现下述情况： （1）恶病质； （2）肌肉萎缩； （3）毛发脱落； （4）肝肿大； （5）水肿或腹水； （6）皮肤改变； （7）维生素
13、缺乏体征； （8）必需脂肪酸缺乏体征； （9）常量和微量元素缺乏体征等。,营养缺乏或过剩病的体征 部位 体征 可能缺乏的营养素 全身 消瘦或浮肿,发育不良 能量,蛋白质,锌贫血 蛋白质,铁,叶酸,维生素B12,B6,B2,C 皮肤 干燥,毛囊角化 维生素A毛囊四周出血点 维生素C癞皮病皮炎 烟酸阴囊炎,脂溢性皮炎 维生素B2 头发 稀少,失去光泽 蛋白质,维生素A 眼睛 毕脱氏斑,角膜干燥,夜盲 维生素A 唇 口角炎,唇炎 维生素B2 口腔 齿龈炎,齿龈出血,齿龈松肿 维生素C舌炎,舌猩红,舌肉红 维生素B2,烟酸地图舌 维生素B2,烟酸,锌牙黄且有腐蚀 氟,部位 体征 可能缺乏的营养素 指甲
14、 舟状甲 铁 骨骼 颅骨软化,方颅,鸡胸,串肋珠 维生素D,钙O形腿,X形腿,骨膜下出血 维生素C膝关节处膨大 硒 甲状腺 肿大 碘 神经 肌肉无力,四肢末端蚁行感, 维生素B1下肢骨肉疼痛 肌肉无力,易瘫痪 钾,四、实验室检查,实验室检查一般包括营养指标检查和免疫指标检查。常见的检查内容包括： 血液中营养素或其标志物含量的测定 血液、尿液中营养素代谢产物含量的测定 与营养素有关的血液成分或酶活性的测定,（一）营养状况指标,1.白蛋白（albumin ALB）：主要用于评价机体较长时期内的蛋白质营养状况，不宜用于评价短期营养治疗效果。 正常值3555g/L，白/球1.52.5。 2.前白蛋白（prealbumin，PA）：半衰期1.9天，能较敏感反映近期蛋白质营养状况，正常值为250500mg/L,易受疾病、感染、应激等的影响。 3.运铁蛋白（transferrin，TFN）：能及时反映内脏蛋白质的急剧变化，正常值为2.04.0g/L,易受疾病和体内铁的影响。,
