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1、外科手术患者合并糖尿病 围手术期血糖的治疗,保定市第一中心医院 张云良,中国糖尿病患病率逐年增高,5次全国糖尿病患病率调查显示：中国糖尿病患病率呈显著增长趋势,调查年份,糖尿病发病率%,*仅行空腹血糖筛查,Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,糖尿病不仅仅是内科疾病,糖尿病与手术,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 北京协和
2、医院2009数据：眼科24.51合并糖尿病；血管外科为21.25。 Shumann：急诊和择期手术病人23合并糖尿病 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增加 手术死亡率及并发症发生率较非糖尿病者高5-6倍左右,重视糖尿病患者围手术期的意义（一）,糖尿病发病人数日益增多 目前我国有近100,000,000糖尿病患者同时我国有近150,000,000糖尿病前期人群面对糖尿病外科医生不可避免，也不能回避的事实,重视糖尿病患者围手术期的意义（二）,50%糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术尤其是：周围血管疾病白内障、眼底视网膜病变胆囊疾病胃肠道疾病各种癌症等,重视糖尿病患者围手术期的意义（
3、三）,年龄偏高：50%糖尿病手术者年龄50岁； 多系统病：糖尿病容易伴发以下病症肥胖症、隐性冠心病、神经自主病变；术后伴发尿路感染、肺部感染、电解质紊乱,伤口感染、液化等。 住院日期较非糖尿病患者长30%50%,重视糖尿病患者围手术期的意义（四）,未被诊断的糖尿病患者手术风险更大 原未被诊断的糖尿病患者接受手术治疗死亡率增加：是非糖尿病者的18倍是已确诊糖尿病患者的3倍。糖尿病的漏诊和漏治使手术风险大大增加。,手术对糖尿病的影响（一）,手术创伤应急状态升糖激素下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、
4、GLU利用IR 血糖,手术对糖尿病的影响（二）,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,糖尿病酮症,手术对糖尿病的影响（三）,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,死亡率增加,手术对糖尿病的影响（四）,肠道及中大型手术的围手术期禁食 手术前对血糖的严格控制要求 麻醉导致对低血糖反应性降低 胰岛素剂量未及时调整, 低血糖增加,糖尿病对手术的影响死亡率增加,增加患者围手术期的死亡率的危险因素： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血
5、量大、不监测血糖等感染是糖尿病重要的致死原因 糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍,糖尿病对手术的影响感染率增高,增加术后感染机会：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响住院日延长,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原蛋白合成减少 手术后的糖尿病病人有7%发生革兰氏阴性杆菌感染，而非糖尿病病人的发病率不到1%。,严格控制糖尿病患者围手术期的血糖 是保障手术成功及减少术后并发症的关键,邱新光.国际外科学杂志,2011,38（1）:1-3.,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性： 评估患者对手术和麻醉的
6、耐受性 简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌代谢紊乱 敏感性： 低血糖风险使血糖控制不应强求正常,术前准备,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响大，并发症多 手术时间： 90min会增加风险 麻醉方式：全麻醉其他麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般FBG:5.6-8.0mmol/LPBG:6.1-10.0mmol/L范围内为宜 急诊手
7、术，随机血糖宜在13.9mmol/L以下 眼部手术，FBG:5.6-6.7mmol/L PBG:6.1-10.0mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或 FBG10.0mmol/l，或随机BG13.9mmol/l非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,对于择期手术的患者要求,应在术前3-7天入院，筛查并发症情况。 了解以往酮症酸中毒史，低血糖发生的情况及次数。完善辅助检查：
8、如血糖、糖化血红蛋白、尿常规、尿微量白蛋白、血气、肝肾功能、心电图、心脏多普勒超声，眼底等。 术前2-3天改用胰岛素，将血糖控制在理想水平。,对于急诊手术的要求,糖尿病手术患者降糖方案1-维持原方案,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.0%）无明显并发症手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,方法： 手术日停原有的口服降糖药（注意长效药物的持续降糖作用） 术中避免静脉输糖，必要时按1u:4-6g给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案2,对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或
9、全麻 中、大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,方法： 术前胰岛素使用1.胰岛素泵速效胰岛素（门冬胰岛素诺和锐）2.胰岛素强化方案：基础加餐时胰岛素注射3.血糖达标的可以继续使用目前方案 手术当日停用胰岛素,胰岛素泵-理想模拟胰岛素生理分泌,胰岛素泵治疗的特点中国胰岛素泵治疗指南,3.1 更有利于血糖控制 平稳控制血糖，减少血糖波动 更少的体重增加 明显减少低血糖发生的风险 减少胰岛素吸收的变异 加强糖尿病围手术期的血糖控制3.2 提高患者生活质量,短期胰岛素泵治疗适应症中国胰岛素泵治疗指南,原则上适用于所有需要胰岛素治疗的糖尿病患者。以下情况，即使是短期使用，也可有更多获益：1）1型糖
10、尿病患者和需要长期强化胰岛素治疗的2型糖尿病患者，在住院期间可以通过胰岛素泵治疗稳定血糖控制、缩短住院天数和为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据 2）需要短期胰岛素治疗控制高血糖的2型糖尿病患者 3）糖尿病患者的围手术期血糖控制 4）应激性高血糖患者的血糖控制 5）妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者,胰岛素泵可分别给基础量和餐前大剂量 中国胰岛素泵治疗指南,胰岛素泵治疗时总剂量的50%为基础量，50%为餐前大剂量；方便给药：进餐给餐前大剂量，不进餐只给基础量,胰岛素 (mU/l),时间 (小时),Kruszynska YT et al. Diabetologia 1987;30:1621,06.0
11、0,12.00,24.00,18.00,0,15,30,45,06.00,基础+餐时胰岛素： 符合2型糖尿病生理的胰岛素治疗方案,诺和锐Vs可溶性人胰岛素作用时间,常规人胰岛素不能模拟 餐时胰岛素的快速分泌模式,快而高的早时相胰岛素分泌起效慢，峰值低且延迟。,诺和锐 -更好的模拟餐时胰岛素分泌,0,10,20,30,40,50,60,70,胰岛素 (mU/l),正常人胰岛素分泌 皮下注射门冬胰岛素 +NPH 进餐,Polonsky KS,Given BD. N Engl J Med. 1988 May 12;318(19):1231-9. AnderLindholm et al. Clin P
12、harrmacokinet 2001;49(9) :641-649,一天的时刻,晚餐,NPH,早餐,午餐,餐后血糖增幅是指餐前到餐后90分钟平均血糖增加值,欧洲试验,北美试验,餐后血糖增幅 (mmol/l),p 0.001,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,诺和锐,人胰岛素,n = 1070,n = 882,诺和锐Vs诺和灵R - 餐后血糖控制更好,Home et al. Diabetic Med 2000;17:762-70 Raskin et al. Diabetes Care 2000;23:583-8,035, 036,65%,90%,1型糖尿
13、病,诺和锐显著降低 严重夜间低血糖发生风险,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,低血糖事件发生率 (事件每病人年）,S.R.Heller et al. Diabet Med 2004;21(7):769775,066,人胰岛素,n = 155,72%,诺和锐,1型糖尿病,0.80,2.7,*,*,P=0.001,夜间严重 低血糖事件,一天一次地特胰岛素与甘精胰岛素 具有相似全天血糖谱,胰岛素注射,甘精,地特,血糖（mg/dl）,King A. Diabetes, Obesity and Metabolism, 11, 2009, 6971,随机、交叉、双盲研究，在2型糖尿病患者采用CGMS
14、测定全天血糖谱,平均剂量：地特，26.3U/天；甘精，26.6U/天,2型糖尿病的研究,SD of self-measured FBG/FPG,(mmol/l),多项研究表明：诺和平减少空腹血糖波动,诺和平,NPH胰岛素,*,*,*,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,5,Vague,Pieber,Home,Robertson,Klendorf,Russell-Jones,Hermansen,Ralov,Haak,*p0.05,Hermansen,HbA1c,术中血糖控制,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在6.7-11.1mmol/L之间 方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰
15、岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人或手术时间较短的病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖-钾-胰岛素溶液（GKI),外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖。按1.2mg/kg/h(5g/h)可达防止脂肪分解 GLU:INS=1U ：4-6为生理中和量，依血糖加减胰岛素量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,葡萄糖氯化钾胰岛素溶液(GKI)配制,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u：4-6g） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5葡萄糖或糖盐500ml + 诺和灵R 4-8u+10KCl 7.5 ml 10葡萄糖或糖盐500ml + 诺和灵R8-16u+10KCl 7.5 ml,
