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1、执业医师实践技能考试 中医、中西医病历书写规范及应试培训,第一站 辨 证 论 治,怎样获得好分数？,理论水平+应试技巧+运气,怎样顺利过关？,1、很好的理论水平 2、一定的理论水平+很好的运气 3、一定的理论水平+应试技巧,病历书写 评分分值分布及比较表,病历书写得分难易分析表,辨证论治的具体步骤：,一、诊察：望、闻、问、切四诊对病人全面的观察和了解 二、议病：辨明病证和类别 三、辨性：辨别病证的性质，即阴阳、寒热、虚实。 四、定位：辨别病证的表里，脏腑、经络，气血津液及温病的卫气、营、血与三焦 五、求因：广义包括病因、病机和病情全面分析，狭义为病因。 六、明本：治病必求于本，抓住主导及关键环
2、节。 七、立法：针对辨证的结果（病性）而定。 八、选方：针对证候而非病。“方随法立，法从证出” 九、遣药：按照病情加减 十、医嘱：服药及调养,基 本 要 求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊 病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除
3、原来的字迹。,病历书写内容及要求,一般情况内容：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。,主 诉 1、主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 2、记录应简明扼要、规范正确、重点突出（字数不超过20个），原则上不能用诊断或检查结果代替。 3、应反映疾病特征，并能导致第一诊断。若有几个主要症状，须按发生先后顺序排列。,现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变及诊疗等方面的详细情况。要求按时间顺序书写，并结合中医问诊要求，记录目前情况，内容准确具体，语言符合医学用语要求。,具体内容包括 1、起病情况：发病时间、地点、起病缓急
4、、前驱症状、可能的病因和诱因； 2、主要症状及其特点和发展变化情况； 3、伴随症状：记录伴随症状特点、发展变化情况及其与主症的关系； 4、有鉴别诊断意义的阳性及阴性资料等； 5、发病后诊疗经过及结果； 6、精神、饮食、睡眠、二便、体重等一般情况； 7、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,现病史一般情况在试题中已经提供内容，不需做大的改动。,既往史是记录患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般状况、疾病史（系统回顾）、传染病史、预防接种史、手术、外伤、中毒史、输血史、药食物过敏史等，另对长期应用或可能成瘾的药物，应注明药名和使用情况。,个人史应记录
5、患者生活习惯、嗜好、情志、职业或工种及有否疫区接触史等。小儿要记录出生、生长情况等。 婚育史应记录婚否、婚龄、有否子女、配偶健康情况等等。女性应记录月经史生育史。 家族史应记录直系亲属健康状况、有否遗传病病史、有否与患者类似疾病史及已故亲属死亡原因等。,试题中要求：既往史、个人史、过敏史、婚育史及家属史（记录病例中提供的有关病史）答题时可以记录正常的情况，除病例中提供的有关病史。相应处也可以记录“病例中未提供”,体格检查记录要求 1、应按照系统顺序、望触叩听顺序等要求书写。 2、不得遗漏中医有关内容（如神色形态、舌脉等）。 3、不得遗漏重要体征。 4、不得遗漏有鉴别意义的阴性体征。 5、记录应
6、条理清楚、正确规范,辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 不同理化结果分行记录,中医辨病辨证依据（含病因病机分析） 要求：辨病辨证依据充分、完整，思路清晰、有条理，与病例临床资料相一致 三部分内容：1、患者以x x x为主症，故诊断为x x x病；2、因x x x伴随症状，舌质x ，苔x ，脉象x x ，所以辨证为x x ；3、（ x x 脏腑具有功能，）由于x x 病因或原因，导致脏腑x x 功能失调，引起x x 改变或x x症状。,中医病证鉴别（仅限具有规定学历的中医执业医师作答）基本上已经给出需要鉴别
7、的疾病，只要掌握相同疾病的主症区别，就可以容易得分。,西医鉴别诊断（基本为送分的）记录要求：诊断依据充分、完整，思路清晰，有条理，与病例临床资料相一致； 内容：1、患者，性别，年龄，主诉加伴随症状；2、特殊既往史或个人史3、体检内容，主要为阳性体征；4、实验室结果；5、特殊检查结果。,西医鉴别诊断（仅限中西医结合医师作答）记录要求：要求与相似及有鉴别意义的病证相鉴别；鉴别诊断依据充分。 稍有一定的难度，必须基本掌握相同系统中的类似疾病，并较熟练疾病的主症、伴随症状及理化检查的不同。,初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。 1、初步诊断应包括中、西医诊断； 2、病名及证名
8、要求规范完整； 3、诊断如为多项，应当主次分明； 4、如有修正、补充诊断，应写在初步诊断下面，医师签名并注明诊断时间。,多项疾病诊断书写要求 1、本科疾病放在前，其他科疾病放在后。 2、主要疾病放在前，次要疾病放在后。 3、原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。 4、急性疾病放在前，慢性疾病放在后。 5、损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。 6、传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。 7、后遗症放在前，原手术或疾病放在后。 8、危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。,入院诊断 记录要求： 包括中、西医诊断；规范、 诊断如为多项，应当主次分明； 病名及证名要求正确、全面、规范、完整。 中医病名及西医病名比较容易得分，掌握证名要有一定的基础或要花一定的时间记忆。,中医治法：要求准确完整,针对辨证的结果（病性）而定，也就是针对中医的证诊断候。是基本功 温、通、补、泻、汗、和、散、清等八法，治疗原则 具体方法：发汗解表、清热解毒、宣肺止咳、祛风除湿等等。 有一定难度，也非常关键。,选 方 用 药 记录要求：选方、用药和（或）选穴、手法等准确，药物剂量、用法正确，配伍合理。 注意草药方书写格式及煎服方法等。,西医治疗原则与方法诊疗计划要有针对性、符合病情； 诊疗计划应包括检查、治疗、调摄护理、饮食宜忌等； 要求写明药物、剂量、服用法等。,
