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1、外一科 尹芳林,胆管结石患者的护理,学习目标：,1、了解什么是胆管结石及临床表现 2、了解胆管结石的辅助检查及治疗 3、掌握胆管结石术后护理 4、掌握T管引流护理,一、什么是胆管结石,胆管结石根据病因不同，分为原发性和继发性胆管结石。 1、原发性胆管结石，是在胆管内形成的结石，其形成与肝内感然、胆汁淤积、胆道蛔虫有密切关系，以胆色素结石或混合性结石为主。 2、继发性胆管结石来自与胆囊结石，以胆固醇结石多见。 根据结石所在部位，分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。,临床表现,病人常伴非特异性消化道症状，如上腹部隐胀不适、呃逆、嗳气等或者是没有任何症状。当结石阻塞胆管并继发感染时可致典型的胆管炎症状，
2、即腹痛、寒战高热和黄疸，称为Charcot三联症。 1、腹痛 位于剑突下或有上腹部，呈阵发性、刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵法性加剧。疼痛向右后肩背部放射，伴有恶心、呕吐。主要系结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，刺激胆管平滑肌、引起oddi括约肌痉挛所致。 2、寒战、高热 于剧烈腹痛后，出现寒颤、高热。体温可高达39-40，呈弛张热。系梗阻胆管继发感染后，脓性胆汁和细菌逆流随肝静脉扩散所致。 3、黄疸 结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。黄疸时常有尿色变深，粪便变浅，有的可出现皮肤瘙痒。,辅助检查,1、B超检查 是诊断胆道疾病的首选方法。B超对胆道结石的诊断率高达70%90%以上。 2、腹
3、部X线平片，15%的胆管结石可在腹部平片上显影，由于其效率较低，一般不作为常规检查。 3、CT、MRI检查 能清晰的显示肝、胆、胰的形态和结构，其内结石、肿瘤或梗阻的情况。属于无创、准确性较高的检查。但对某些胆道疾病的诊断准确率并不比B超高，故不作为常规的检查手段，而主要用于B超诊断不清，疑有肿瘤的患者 4、实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞比例增高，有些病人可伴有血清转氨酶及胆红素的异常。,治疗原则,以手术治疗为主 1、手术治疗 常用的方法：（1）胆总管探查或切开取石、T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。（2）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术：适应于胆总管
4、扩张2.5cm，下端梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。,病史介绍,患者倪美珍，女性，78岁，汉族，入院时间：2016年1月5日主诉：反复右上腹疼痛2年余，再发加重1月。现病史：患者于2年前因进食油腻饮食后感右上腹疼痛，伴恶心、呕吐，无发热、畏寒等症状，病后在外输液治疗症状缓解。于近1月来腹痛再次发作至瑞丽市医院就诊行CT检查示：胆总管结石，为行治疗遂来我院就诊门诊以“胆总管结石”收入院，病程中患者无尿频、尿急、尿痛等症状，自发病来精神、睡眠及饮食可，二便正常，体重无明显改变，二便正常。既往史：平素体健，否认“高血压、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认输血史，否认疫
5、区、疫水接触史，否认烟酒嗜好，生活规律，家庭和睦。入院时体格检查：T36.5 P76次/分 R19次/分 BP137/80mmHg发育正常，营养中等，粘膜正常，无发绀，全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无压痛，肝颈静脉回流征（），莫菲氏征（），腹部移动性浊音（）肠鸣音34次/分。,病史介绍,2015年12月10日瑞丽市医院CT示：胆囊肿大，肝内胆管扩张，胆总管扩张，胆总管下段十二肠入口处结石，肝右叶囊肿。 B超提示：胆总管结石并肝内外胆管扩张。胆囊内结石，胆囊内胆泥瘀滞。肝右叶囊肿验室检查：中性粒细胞百分比 79.8% 谷丙转氨酶 157U/L 谷草转氨酶187U/
6、L 总胆红素40.2umol/L直接胆红素30.8umol/L 患者于1月7日在全麻下行胆囊切除，胆道镜下胆总管切开取石，T管引流，肝囊肿开窗引流术,讨论： 1、护理问题 2、护理措施,护理问题,1、疼痛 与胆道结石、胆道梗阻所致胆汁流出不畅及Oddi括约肌痉挛，胆道感然有关 2、体温过高 与胆道感染、炎症反应有关3、体液不足 与T管引流、感染有关4、营养失调，低于机体需要量 与发热、恶心、呕吐、感染、手术创伤等有关5、皮肤完整性受损 与皮肤瘙痒、引流液刺激等有关6、管道的滑脱 与相关知识缺乏有关7、焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作，担心预后有关8、潜在并发症 黄疸 胆道出血 胆瘘,护理措施,（
7、一）术前护理1、病情观察 密切观察病人病情变化，若出现寒颤、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。2、缓解疼痛 针对病人疼痛的部位、性质、程度、诱因、缓解和加重的因素，有针对性的采取措施以缓解疼痛，必要时遵医嘱应用镇痛药物指导病人卧床休息，采取舒适卧位3、做好术前准备4、心理护理,护理措施,（二）术后护理1、病情观察1）生命体征 ：尤其是观察心率和血压的变化及意识状况，病人意识恢复慢时，注意有无因肝功损害、低血糖、休克等所致的意识障碍。2）腹部体征 ： 观察有无出血和胆汁渗出 胆道手术后易发生出血，量小时，表现为柏油样便或大便隐血阳性，量大时，可导致出血
8、休克，若有发热和严重腹痛，可能为胆汁渗漏引起的胆汁性腹膜炎，需立即报告医师处理。3）黄疸程度、消退情况 ：观察和记录大便的颜色，检测胆红素的含量，了解胆汁是否流入十二指肠。若黄疸加重，可能有胆汁引流不畅。,T管引流护理,T管放置的位置胆总管探查或切开取石术后在胆总管开口处放置T管引流一端通向肝管，一端通向十二指肠有腹壁戳口处穿出体外，连接引流袋,T管引流的目的（1）引流胆汁：胆总管切开后，可引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。（2）引流残余结石：将胆囊及胆管内残余结石，尤其是泥沙样结石排出体外，亦可经T管溶石、造影等。（3）支撑胆道：避免
9、术后胆总管切口瘢痕狭窄、官腔变小、粘连狭窄等。,T管的护理 （1）妥善固定：术后除用缝线将T管固定于腹部外，还应用胶布将其固定于腹部皮肤，不可固定于床上，以防因翻身、活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应有专人陪护或适当加以约束，避免将T管拔出。 （2）保持有效引流：平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染，T管不可受压，扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持引流通畅。 （3）观察并记录引流液的颜色，量和性状：正常成人每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄绿或金黄色，清亮无沉渣。术后24小时内的引流量约为300500ml，恢复饮食后，可增至每日60070
10、0ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出，有可能管道有受压、扭曲、折叠、阻塞、,或脱出，应立即检查，并通知医生及时处理。若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能。 （4）预防感染：严格无菌操作。长期带管者，应定期冲洗，定期更换引流袋。引流管周围皮肤每日以75%酒精消毒，管周垫无菌纱布，防止胆汁浸润皮肤引起发炎、红肿。行T管造影后，应立即接好引流袋进行引流，以减少造影后反应和继发感染。 （5）拔管：一般在术后2周左右，病人无腹痛、发热、黄疸消退，血象、血清黄疸指数正常，胆汁引流量减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄、结石、异物、胆道通畅，夹管实验无不适
11、时，可考虑拔管。拔管前引流管应开放23日，使造影剂完全排出。拔出后残留窦道用凡士林纱布填塞，12日内可自行闭合。,健康教育,1、指导患者选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素容易消化的饮食，忌油腻食物及饱餐。养成良好的工作，休息和饮食规律，避免劳累及精神高度紧张。 2、适当的体育锻炼，提高机体抵抗力，有胆囊结石的病人应定期复查，尽早进行胆囊切除术,健康教育,3、指导病人对异常情况的观察，若存在或有腹痛、恶心、呕吐、黄疸、白陶土样大便，茶色尿液等不适，或伤口红肿热痛应及时就诊。 4、向带T管出院的病人解释T管的重要性，告知出院后的注意事项。尽量穿宽松柔软的衣服、以防引流管受压；沐浴时用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会。日常生活中避免提举重物或过度活动，以免牵拉T管而致其脱出。在T管上标明记号，以便观察其是否脱出。若辅料潮湿应立即更换。每日在同 一时间更换引流袋，并记录引流液的颜色、量和性状。若发现引流液异常或身体不适等，应及时就医。,
