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1、Nostam的诊治及胺碘酮的使用方法,兵团第一师医院CCU西尔麦麦提,为何有些患者PCI术后仍有反复心绞痛发作？,仍有其他血管存在严重狭窄问题，有缺血心肌存在？ 仍有导致心肌耗氧量增加的因素，比如血压高,心率快 因心肌缺血导致舒张功能不全，进一步增加心肌耗氧量 糖尿病微血管病变 血管痉挛,Nostami的诊断及治疗指南（2016年）,一般治疗 抗心肌缺血药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 需要长期OAC治疗患者抗血小板治疗的建议 他汀类药物治疗 血运重建治疗,抗心肌缺血药物治疗,1.硝酸酯类药物： 如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压及心力衰竭，硝酸酯类药物（I,C） 在密切监测血压的同时，
2、采用滴定法，逐渐增加药物剂量至症状缓解，或者直至高血压患者血压降至正常水平 症状控制后则没必要继续使用,常用硝酸酯类药物,抗心肌缺血药物治疗,B受体阻滞剂：如无禁忌症，推荐早期使用24H之内（I，B） 建议继续长期使用；达到静息目标心率55-60次/min，除非患者心功能KILIP分级III级或以上（I,B） 因心肌缺血而诱发或加重的急性心衰：其主要表现胸闷、胸痛症状。心电图有动态缺血性ST-T改变，如果患者血压偏高、心率快，可积极控制心衰的基础上可应用B受体阻滞剂，有利于减低心肌耗氧量，改善心肌缺血及心功能,常用硝酸酯类药物,钙通道阻滞剂(CCB)： 存在B受体阻滞剂禁忌的nostami-A
3、CS患者，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂应作为初始治疗，除非有禁忌症 应用B受体阻滞剂及硝酸酯类药物后仍然存在心绞痛症状及难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类(I,C) 血管痉挛性心绞痛患者，可考虑使用CCB及硝酸酯类药物，避免使用B受体阻滞剂（Iia，B） 在无B受体阻滞剂治疗时，短效硝苯地平不能用于nostami-ACS患者（III，B） 目前没有氨氯地平及非洛地平用于nostami-ACS患者,抗心肌缺血药物,尼可地尔：兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用，推荐用于硝酸酯类不能耐受的nostami-acs患者（I,C） 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂： LVEF小于40%的患者，
4、以及高血压，糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌症应开始及长期使用ACEI（I,A） 对ACEI不能耐受的LVEF小于40%的患者推荐使用ARB（I,A） 接受治疗剂量的ACEI和B受体阻滞剂且合并LVEF小于40%，糖尿病或心力衰竭的患者无明显肾功能不全（男性血肌酐大于212.5umol/l，女性血肌酐大于17）0umol/l）或高血钾患者推荐使用醛固酮系统抑制剂（I,A） ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心血管保护作用，由于导致低血压或肾功能不全，急性心肌梗死前24小时内应谨慎使用ACEI，必要时可食用卡托普利或依那普利等短效ACEI,抗凝治疗,急性期
5、的抗凝治疗； 抑制凝血酶的生成与活化，减少血栓相关的事件发生，抗凝联合抗血小板比任何单一治疗更有效 拟行PCI及未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70-100U/KG(如果联合应用GPI则给与50-70U/KG剂量)（I,b） 术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素为抗凝药（IIA，B），不建议普通肝素及低分子肝素交叉使用（III,B） 无论采用何种治疗策略磺达肝癸钠（2.5mg一天皮下注射的安全性最好）（I,B） 正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85u/kg或联合应用GPI时推注普通肝素60u/kg（I,B） PCI时比伐卢定（静脉推注0.75m
6、g/kg），然后以肝素联合GPI的替代治疗（I,A）,他汀类及抗血小板类药物治疗,如无禁忌症，应尽早启动强化他汀及抗血小板治疗，并长期维持（I,A）；,病历介绍（2）,患者女性，76岁 突发胸痛6个小时，心电图,II,III,AVF，V7-9，V3R-V5R导联ST段抬高 急诊PCI，RCA植入一枚支架 术后突发意识丧失，心电图提示：多形室速，室颤 除颤效果不好 静脉应用胺碘酮后转复,PCI术后为何出现室速、室颤？,心肌细胞电不稳定 电解质紊乱-尤其是低钾血症或者酸碱平衡失调 交感神经过度兴奋,不伴QT延长的多形性室速,病因治疗 缺血者可使用B受体阻滞剂或利多卡因 其他情况可用胺碘酮或利多卡因
7、等 注意观察病情变化，血流动力学不稳定时及时电转复,如何使用胺碘酮？ ？ ？ ？,胺碘酮在室性心律失常的应用方法,胺碘酮在持续性室速中的应用,维持期间的剂量调整,维持量最高1.5-2mg/min 首日最高可能超过2000mg 反复给与负荷量，反复调整维持量，是十分正常的现象 静脉胺碘酮最好不要超过3-4天，病情需要者可以延长,胺碘酮的应用,用药注意：不同病人用药量及反应均不同，要因人而异 严密的监护下应用 剂量要准确，最好用输液泵 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药 每日常规做心电图，检测各项参数，尤其是QT间期 定期检测电解质 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量，累计总量等,何时停
8、用胺碘酮,心律失常控制 药物应用到一定累积量 出现药物导致的副作用,胺碘酮的应用表,胺碘酮疗效的判断,胺碘酮的应用的目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效 胺碘酮的药代动力学特点决定疗效出现可能较慢，往往需要口服维持量时才能看出效果 如果没有明显的副作用，心律失常反复发作，也应坚持使用 只要发作次数减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效 胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用,静脉使用胺碘酮的副作用,关于用药后心动过缓,应用胺碘酮，特别是何用B受体阻滞剂，常见心动过缓， 以血流动力学为准判断是否需要处理心动过缓 如果没有产生症状，心动过缓可以观察 对某些疾病（冠心病）-心动过缓有好处 如果心动过缓很严重，需要停用药物，需要仔细权衡保留胺碘酮还是B受体阻滞剂,
