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1、,诊断教研室郭莲怡,诊 断 学,第一篇 问诊 Inquiry,问诊的重要性 问诊的内容 问诊的方法,问诊的重要性,定义：获取病史资料-医师与病人（或有关人员）交谈，了解疾病的发生、发展、即症状（Symptoms），经过综合、分析，提出临床判断的一种诊断方法 Inquisition =history taking,A. 最基本的实践活动，提供疾病的重要线索 诊断疾病的第一步，提出初步诊断昏迷 可以早期诊断，甚至直接诊断有些疾病通过问诊即可诊断 心绞痛 确定体检、化验特检的重点或方向有的放矢 资料完整准确，否则误诊急腹症宫外孕月经史,问诊的重要性,B. 良好的医患关系ExistConcernInt
2、erestSympathy C. 开始了治疗Seeds Of future therapy are sownduring history taking,问诊的重要性,问诊的重要性超出了问诊本身， 理解、合作、依从性均由此产生,医患沟通的重要时机,问诊的重要性,问诊的重要性-Harey的“五指”理论,拇指-问诊 食指-体查 中指-就诊疾病密切的辅助检查 无名指-排除就诊疾病的辅助检查 小指-常规实验检查,问诊的内容（调查提纲）,1 一般项目 2 主诉 3 现病史 4 既往史 5 系统回顾 6 个人史 7 婚姻史 8 月经与生育史 9 家族史,问诊的内容-一般项目 （15项）,general da
3、ta 姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻 通讯地址、电话号码、工作单位、职业 入院日期、记录日期、病史叙述者（与患者关系）及可靠程度,问诊的内容-主诉 Chief complaints,CC,患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征+持续时间,问诊的内容-主诉 Chief complaints,CC,1-2句话，简明扼要，患者自己叙述的语言而非术语,医生精炼，避免诊断用语, 时间顺序、多个症状 “心悸气短2年”，不可用“心脏病2年” 病情无连续性的：“20年前发现心脏杂音，心悸气短2年” 对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确者，可用诊断用语方式记录主诉“患白血病3年，经检验复
4、发10天” 症状/时间与现病史保持一致 诊断的线索、意向性（指向意义）初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾病的诊断线索（主诉与第一个诊断相符）,问诊的内容-现病史（7项）,起病情况与患病的时间 主要症状的特点 病因与诱因 病情的发展与演变 伴随症状 诊治经过 病程中的一般情况,即疾病的全过程，是病史的主体,History of present illness,HPI,现病史,1.起病情况(疾病的发生)：日期、时间、缓急 急骤：脑溢血，心绞痛，心梗，胃穿孔 缓慢：肺结核，肾炎，肿瘤患病的时间：首发症状就诊/入院急症、危症：精确到小时、分慢性病：以年、月、周计，越具体越好,现病史,病因：发病的
5、明显原因外伤、中毒、感染 诱因：气候，环境，情绪 对患者提出的病因/诱因医生要科学地分析,根据不同疾病判断：CO中毒、脾破裂上感肺炎属病因； 心衰、慢性肾炎加重诱因 大量饮酒、刺激食物胃出血穿孔,2.病因及诱因,现病史,部位：心前区痛心绞痛、上腹痛胃/十二指肠/胰腺疾患 性质：灼痛（胃炎）、胀痛（肝）、隐痛（胃溃疡）、绞痛（肾结石） 持续时间和程度：阵发（心绞痛/肠痉挛）、持续（肝炎/脓肿）轻度（胃炎），剧烈（肠穿孔、胆结石） 有无放射：胆囊炎（右肩部），心（左肩、上肢） 缓解或加剧的因素：溃疡病：寒冷/刺激食物加重，进食缓解,3.主要症状的特点,现病史,4 病情的发展演变 主要症状的变化心绞
6、痛-急性心梗 心前区疼痛加重，频率增加，时间延长下肢浮肿 全身浮肿，腹水 新症状的出现 肝硬化-肝性脑病慢性咳嗽、气促胸痛，严重呼吸困难 浮肿少尿无尿：肾衰,5 伴随症状：主要症状以外的症状 用以鉴别诊断： 腰痛：伴尿频、尿急 尿路感染 伴腹部放射痛，恶心、呕吐：尿路结石 判断有无并发症： 慢性上腹痛 黑便：溃疡出血 发热、咳嗽 胸痛：肺炎累及胸膜 重要阴性症状,现病史,现病史,6 诊治经过: 病名、药名、剂量、疗程 诊断措施及结果 用药情况 仅供参考，不可照搬 7 病程中的一般情况精神、体力、饮食、睡眠、二便估计病情轻重：尿毒症：纳差，体力下降， 睡眠倒置。 辅助治疗的参考：重症陪护，采取何
7、种饮食。,问诊的内容-既往史,既往健康状况： 体健，一般，体弱 过去曾经患过的疾病特别是与现病有密切关系的疾病，区别于现病史 传染病史（有或无） 预防接种史（有或无） 外伤手术史及输血史（有或无） 过敏史（有或无，过敏物用红笔标记）,注意： 过去患的疾病为本次相同：归为现病史，如风心病，高血压，肾炎 过去患的疾病为本次不同：归既往史，如肺炎与高血压 询问传染病史应列出具体疾病，病人对某些疾病是否传染病不清楚。,既往史,问诊的内容-系统回顾,最后一遍搜索病史 目的：重复询问（double check）以防遗漏； 全面估计各系统状态，现在存在的症状，查询中标记，并记入现病史中。 以往出现的症状，记
8、述时间、经过。,问诊的内容-系统回顾,呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 神经精神系统 肌肉骨骼系统,问诊的内容-个人史（Personal history）,社会经历：出生地，居住地，居留时间，是否去过疫源地 职业和工作条件 习惯与嗜好吸烟：-年，-支/日，戒烟-年饮酒：-年，-ml/日冶游史,问诊的内容,婚姻史 结婚年龄，配偶健康状况 月经史和生育史,初潮年龄,行经期（天） 月经周期（天）,末次月经时间（Lmp）或绝经年龄,问诊的内容,家族史： （注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病，询问是否有同种类表现的疾病，忌问：有遗传病吗） 父（健在，患病，已故，死因
9、 ）母（健在，患病，已故，死因 ）兄弟姐妹，子女及其他。,书 写 要 求,用医学科学的思维与知识整理加工 内容详尽，语言简练 顺序清楚，段落分明，完全句子 多个问题最好分别叙述,举 例,医学的思维和整理加工那是在2011年1月的一天，春光明媚，小 鸟歌唱，大地一片葱绿，她悠闲地漫步在街 头。突然间感觉到一阵阵胸痛患者于1月前始觉右胸下部疼痛，多为 刺痛，于咳嗽、深呼吸时加重,症状的来龙去脉要描述清楚,患者男性，57岁，建筑师，已婚，川籍， 因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院6周前受凉后始觉咳嗽，为轻咳带少量白 色泡沫痰，无明显发热、胸痛，自视为“感 冒”，服用“感冒清”及中药冲剂（名不详） 3天无
10、效，未再治,3周前咳嗽加重，持续时间延长，可 至5分钟，致使患者气紧耗竭。痰变粘稠 渐有发热、畏寒，寒热往来，午后明显， 汗多但无夜间盗汗。数日后觉左胸上部钝 痛，咳嗽、深呼吸及右侧卧时加重，在当 地县医院门诊胸片谓左上肺炎，用青霉素 肌注（量不详）每日2次1周无效,2周前咳嗽更频，痰量增多，每天约50ml，色黄，发热亦渐升高伴气紧。一周前痰中带血，继有三日咯出全血，每天约10-20ml，气紧加重，而发热胸痛反有减轻患病以来患者精神差，睡眠不佳，食欲不振，体重下降约6kg，大便干结，小便黄少。,主要症状可用图示说明,6W,5,4,3,2,1,呼吸困难,血痰,胸痛,发热,痰量,咳嗽,体重,问诊的
11、方法和技巧,消除患者的紧张情绪首先进行过渡性交谈 先问简单问题 由主诉开始，逐步深入 避免暗示性提问 避免重复提问、使用医学术语边提问、边思考,重点问诊的方法,适合于门诊与急诊 针对性要强：重点主诉、现病史 记录要有重点 过去的资料依据诊断假设而定,问诊的原则,尽可能问患者本人 言语要通俗易懂 不用责怪的口气,问 诊,问诊的内容：主要包括 、一般项目 、主诉： 、现病史 、既往史 、系统回顾 、个人史 、月经婚育史、家族史,起病情况,主要症状特点,病因诱因,病情发展演变,伴随症状,诊治经过,一般情况,重点,特殊情况的问诊技巧,老年人 儿童 残疾患者 文化程度低下或语言障碍者 重危或晚期患者 多
12、种症状并存,特殊情况的问诊技巧,焦虑(anxiety)与抑郁(depression) 多话与唠叨 愤怒与敌意 精神病患者 缄默(mutism)与忧伤(mourn),问诊的技巧,从礼节性交谈开始，亲切、和蔼、同情、有耐心 尽量让患者陈述，必要时把话题转回 问诊从主诉开始，有层次、有目的、有顺序询问 两项目之间有过渡性语言 不同提问类型 及时归纳总结，注意及时核实有疑问或不确切之处 避免医学术语、避免暗示性提问及逼问、避免重复,问诊的方法与技巧,仪表端庄，避免审问式 让病人陈述，不随意打断，但需引导 从开放性提问到直接提问，避免暗示性提问 核实病人提供的信息 问完一部分要小结 危重病人或问诊过程中
13、出现危症，先抢救,问诊方法与要求,方法：16条（实习课中学习） 要求：牢记问诊内容极为重要，现病史是主 体，通过实践掌握问诊技巧方法（16条）理论联系实际，总结成书面材料,熟记问诊内容！,十 问 歌,一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨 九问旧病十问因，更参服药观机变,问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素,静听（Audition）评价（Evaluation）询问（Inquiry）观察（Observation）理解（Understanding）,总 结,可分别由英语元音字母AE
14、IOU代表,诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其重要性 询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等,总 结,“To cure sometimes,to relieve often, and to comfort always“ 这是镌刻在撒拉纳克湖畔(Saranac Lake)的ELTrudeau医师的铭言,思 考 题,诊断学的主要内容有哪些？ 诊断学的学习方法？ 问诊的内容？ 现病史包括哪7条 主诉的定义,掌握,什么是主诉？ 症状、体征。 现病史包括哪些？ 分清暗示性提问。,思考题,某男，30岁，2005年3月20日入院。患者于2005年3月10日开始出现发热，咳嗽，咳黄痰，一天之内体温最高40，服药后体温降至37，但体温反复波动，3月15日以后咳嗽加重，食欲减退，为进一步治疗门诊以“发热原因待查”收入院。 、请精确的概括该病的主诉? 、请补充现病史 、在问诊中还应涉及到哪些?,
