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1、1,凝血仪的检测原理 及应用,2,(一) 凝血常规(常规凝血功能筛选组合) 1. 凝血常规1(6项): PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚体、AT- 适合于:干部病房、ICU病房、呼吸内科、消化内科、血液内科、产科、肿瘤科、心内科、肾内科和术后出血患者等,以及其它科室60岁以上高危人群。 2. 凝血常规2(4项): PT、APTT、TT、Fib-C 适合于:一般手术患者。,3,(二) DIC筛选试验组合: PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚体、FDP、AT- (三)血友病组合: PT、APTT、TT、:C、:C、抑制物检查 (四) 凝血因子全套检查: PT、APTT、TT、Fi
2、b-C、:C、:C、:C、:C、:C、:C,4,(五)药物性出血的监测 1. 口服华法林治疗监测组合:PT 2. 普通肝素治疗监测组合: TT、APTT、AT- 3. 溶栓药物治疗(SK、UK、t-PA)监测组合: PT、APTT、D-二聚体、TT、Fib-C、FDP,5,出血 血栓形成,正常,止血血栓,6,三个阶段,两个途径 (内源性、外源性),第一阶段:凝血酶原激活物形成 第二阶段:凝血酶形成 第三阶段:纤维蛋白形成,7,凝子因子参与的凝血途径,内源性凝血途径:, 外源性凝血途径:, 共同凝血途径:,,8,9,传统的凝血途径的修改,外源性的因子在组织因子的结合下既可激活因子,又可激活内源性
3、的第因子,从而打破了内源与外源的界限。 因子缺乏时并不引起出血,这说明第因子并不一定只被因子激活,现已证明本身具有自身激活作用。 凝血酶(因子)也可激活因子,原来认为只有因子才能激活因子。 TF被激活并与因子结合后会被一种组织因子途径抑制物(TFPI)所抑制;后者已成为一种新型抗凝剂。,10,二、凝血检验标本收集和预处理,11,(一)标 本 采 集,1. 抽血注意事项 (1)抽血管首选优质塑料管; (2)定量抽血完毕,立即将标本轻柔颠倒混匀5次,避免剧烈摇动; (3)许多专家建议抽血的第一管血不用作血栓试验,尽量选第二管。,12,2. 抗凝剂问题 (1)世界卫生组织/美国临床和实验室标准协会(
4、WHO/CLSI)都推荐使用0.109mol/L枸橼酸钠(3.2% Na3C6H5O72H2O)作为凝血检验的抗凝剂; (2)一般选用1份抗凝剂+9份静脉血当Hct 25%55%时; (3)若Hct 25%或55%时,抗凝剂的用量=0.00185全血量1- Hct 100;,13,Hct异常时抗凝剂和抽血量,14,高Hct的影响,病例:真性红细胞增多症患者,Hct 0.562 (1)1:9比例抗凝结果(错误): PT 19.2s,PT-INR 1.78,APTT 62.1s, Fib-C 1.67g/L,TT 22.9s,与临床不符。 (2) 0.2 0.00185(100-56.2) 计算后
5、应抽血2.5ml,结果(正确)为: PT 13.9s,PT-INR 1.30,APTT36.2s, Fib-C 1.70g/L,TT 19.7s,与临床相符。,15,(二) 离心问题 1. 血栓试验使用的血浆为PPP; 2. 一般要求20002500g/min(3000r/min ),离心时间为10min左右,转速N(转/分)与“g”的转换关系:g=11.1810-7半径(mm)N(转/分); 3. 离心温度室温即可,但不可超过25,4离心条件应该提倡。,16,(三) 即时试验标本的要求 1. 标本尽可能在4小时内完成; 2. 筛查试验和一些因子测定时,应避免将标本长时间室温放置; 3. 因子
6、测定时,标本要避免冷藏。,17,(四)分离后血浆标本的处理,1. 建议将标本保存在-70以下条件,凝血因子至少可稳定6个月; 2. 短期保存可在-35条件,-20条件通常是不理想的; 3. 冷冻血浆解冻应放置37水浴条件,并轻轻摇动45分钟,分析前轻柔地颠倒混匀。室温放置自然解冻是不可取的,因室温放置会有冷沉淀形成,:C和vWF会减少,并有纤维蛋白原析出。冷冻过的血浆不能再次冷冻。,18,XII,XI,IX,VIII,外源凝血途径 检查 PT,内源凝血途径 检查 APTT,组织因子,VII,+,X,Xa,II 凝血酶原,IIa(凝血酶),I (FIB),Ia (凝块),V,组织因子途径,TF,
7、TFPI,共同途径途径 检查 TT,凝血途径示意图,19,三、凝血酶原时间测定(PT),20,III,IV,PL,III,X,II,VII,XIII,I,IX,VIII,VII,V,IV,III,II,XI,XII,in Blood血液中,in Plasma血浆中,PT Reagent,Fibrin,Extrinsic System 外在系统,Measure Clotting Time,without,Tissue Factor,Blood Sampling,without,without,Trisodium Citrate,Normal Range 9-14 sec,37,X,V,I,XII
8、,XIII,X,VII,IX,VIII,V,IV,II,III,I,Phospholipid,XI,XIII,(一)检 测 原 理,21,PT检测的原理,在受检血浆中加入过量的组织凝血活酶和钙离子,使凝血酶原变为凝血酶,后者使纤维蛋白原与转变为纤维蛋白。观察血浆凝固所需的时间即为凝血酶原时间。CA1500仪器法判断终点采用光学法,即当纤维蛋白原转变为纤维蛋白时,经光照后产生的散射光发生变化,仪器判读终点。,22,(二)临 床 应 用,1. 延长 (1)见于先天性外源凝血因子(、 )缺乏症和低/无FIB血症,凝血因子、 轻微减少,PT的延长幅度也不大,因子减少病人,其PT经常在正常范围; (2)
9、口服抗凝药,如华法令等; (3)维生素K缺乏症; (4)DIC及原发性纤溶症; (5)肝脏疾病; (6)血中有抗凝物质(狼疮抗凝物、抗磷脂抗体、肝素、FDP以及抗、 的抗体)。,23,2 .缩短 (1)血栓前状态和血栓性疾病; (2)见于先天性V因子增多; (3)长期口服避孕药; (4)使用重组的因子治疗时; (5)标本放置在28, 因子冷激活发生,使PT缩短。 3.口服抗凝剂的检测 PT和PT-INR是监测口服抗凝剂的常用指标,中国人PT-INR在1.5-2.5用药较为安全和有效。,24,低ISI试剂的优势,ISI=1.0试剂 ISI=2.0试剂 MNPT 11 sec 11 sec PT
10、22 sec 15.6 sec PT-INR (22/11) =2.0 (15.6/11) =2.0 当系统误差是 (21/11) = 1.91 (14.6/11) =1.76 1秒时的INR (23/11) = 2.09 (16.6/11) =2.28 INR误差范围 1.91 2.09 1.76 2.28,1,2,1,1,2,2,25,MNPT的确定方法,标本:多份混合血浆(20份以上) 年龄:18-55岁 性别:男、女(非妊娠、非经期)各半 药物的影响: 激素、抗生素、口服避孕药、降压药、维生素 采血前的要求:勿剧烈运动空腹或只服少量无脂类食物,26,四、 活化部分凝血活酶時間 (APT
11、T),27,28,APTT检测的原理,37条件下,以白陶土(激活剂)激活因子和,以脑磷脂(部分凝血活酶)代替血小板提供凝血的催化表面,在Ca2+的参与下,观察贫血小板血浆凝固所需的时间即为活化部分凝血活酶时间。CA1500仪器法判断重点采用光学法,即当纤维蛋白原转变为纤维蛋白时,经光照后产生的散射光发生变化,仪器判读终点。,29,临 床 应 用,1 .延长 (1)见于内源性凝血因子(、)缺乏, 如血友病A、血友病B及 因子缺乏症; (2)严重的凝血酶原、和FIB缺乏,如肝脏疾病、阻塞性黄疸、新生儿出血症、肠道灭菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝剂、应用肝素及FIB缺乏血症; (3)纤溶活性增强
12、,如继发性、原发性纤溶亢进及循环血液中有纤维蛋白(原)降解产物(FDP); (4)血液中有抗凝物质,如抗因子或抗体,狼疮抗凝物质等。,30,2.缩短 (1)高凝状态,如DIC的高凝期、促凝物质进入血液以及凝血因子的活性增高等; (2)血栓性疾病,如心肌梗死、不稳定性心绞痛、脑血管病变、糖尿病伴血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成妊以及高症、肾病综合征和严重的灼伤等。,31,3.肝素治疗的监测 (1)肝素用于预防血栓形成时,APTT为同时检测的正常对照值的1.5倍; (2)肝素用于治疗的安全有效范围是APTT为同时检测的正常对照值的1.5-2.5倍。,32,APTT测定常见的问题,1. 分析前因素
13、2. APTT试剂(激活剂),33,五、凝血酶时间测定(TT),34,35,36,临 床 应 用,1 延长 (1)见于FIB水平或功能减低,如低FIB血症或异常FIB血症; (2)应用肝素或肝素类物质存在(如SLE、肝病和肾病等); (3)见于FDP增多。,37,2 缩短 见于高凝状态 3 作为溶栓药物,如链激酶(SK),尿激酶(UK)和组织性纤溶酶原激活剂(t-PA)等溶栓治疗的监测指标。 TT在正常对照值的1.52.5倍 ,治疗安全有效。,38,TT测定常见的问题,1.分析前因素 2.TT试剂 凝血酶试剂 :来源于牛; 对肝素和FDP高度敏感; TT试剂保存时间较短,不宜重复使用。,39,
14、PT、APTT、TT 联合分析一,40,OAT,PT、APTT、TT 联合分析二,41,凝血因子FVIII或IX或XI或XII缺陷,PT、APTT、TT 联合分析三,42,纤溶过程(纤溶系统),FIB (纤维蛋白原),纤维蛋白 (血栓),FSPs (包括D-D),FDPs,(统称)FDP,纤溶酶,纤溶酶原,(抗纤溶酶),激活剂,抑制物,抑制物,FDP:Fibrinogen Degradation Products FSP:Fibrin Split Products,43,六、纤维蛋白原测定(Fib-C),44,45,OD,OD1,OD2,OD3,250mg/dl,125mg/dl,62mg/d
15、l,OD3,OD2,OD1,0,62,125,250,Mg/dlFIB,时间,OD,FIB,FIB,FIB,OD x FIB,检 测 原 理(PT演算法),PT演算法的原理,PT测定完后纤蛋白原会转变成纤维蛋白,其形成的浊度与纤维蛋白质的含量成正比,因此不需要任何试剂,即可由产生的浊度直接推算出纤维蛋白原的含量。,46,检测原理(免疫学方法),利用抗FIB多克隆抗体与FIB特异性结合反应进行测定; 方法有免疫浊度、单向免疫扩散和ELISA等。,47,临 床 应 用,1 增高 (1)动脉粥样硬化 (2)糖尿病 (3)急性传染病,急性感染 (4)结缔组织病 (5)急性肾炎和尿毒症 (6)妊娠晚期和
16、妊高症 (7)放疗后,灼伤,休克,外科 大手术后,恶性肿瘤等,48,2 减少 (1)DIC、原发型纤溶、重症肝炎,肝硬化; (2)作为蛇毒治疗(抗栓酶、去纤酶)和溶栓治疗(UK、t-PA)的监测指标。FIB在1.2 1.5g/L ,治疗安全有效。,49,方法学问题, Clauss法功能检测,操作简单,结果可靠,WHO推荐为Fib-C的参考方法(凝血酶为30100U/ml,OVB的pH值应在7.35); PT演算法更快速,简便,且重复性较好,当Fib在正常范围或轻度异常时,与Clauss法结果差异不大,但当Fib6.0g/L或Fib1.5g/L时, PT演算法结果不可信,一般高于Clauss法;,