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1、Ectopic pregnancy,异位妊娠 青岛大学医学院附属医院 产科 李超,定义definition,受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠 (ectopic pregnancy) ，习称宫外孕。(extrauterine pregnancy),Types of ectopic pregnancy,输卵管妊娠,Tubal pregnancy,病因etiology,1.输卵管炎症 2.输卵管手术史 3.输卵管发育不良或功能异常 4.辅助生殖技术 5. 放置宫内节育器避孕失败 6.盆腔肿物,输卵管妊娠的病理Pathology,输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂 陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠 子宫内
2、膜蜕膜反应,1)输卵管妊娠流产tubal abortion,多见于输卵管壶腹部妊娠 多在输卵管妊娠812周发病 受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离 如囊胚完全剥离输卵管妊娠完全流产 如囊胚剥离不完全输卵管妊娠不全流产 输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血盆腔血肿腹腔积血,2)输卵管妊娠破裂 rupture of tubal pregnancy,多见于输卵管峡部妊娠 发病多在输卵管妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜破裂 因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血易休克 孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎,3)继发
3、性腹腔妊娠,输卵管妊娠流产或破裂，胚胎可排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶有存活，继续生长发育形成继发性腹腔妊娠或阔韧带内妊娠,4)陈旧性宫外孕,输卵管妊娠流产或破裂，也可能内出血自然停止，胚胎死亡或吸收 若反复内出血，形成盆腔血肿，后机化变硬并与周围组织粘连，称为陈旧性宫外孕,5)持续性异位妊娠,输卵管妊娠保守性手术中未完全清除胚囊,或残留有存活的滋养细胞继续生长，血HCG不降反升 结合B超检查 MTX保守化疗疗效好 若有大量内出血，需手术,6)输卵管妊娠的子宫变化 uterine changes,输卵管妊娠与正常妊娠一样，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体生长，使雌孕激素分泌增加子宫内膜蜕膜
4、反应 如胚胎死亡，蜕膜自宫壁剥离，可有阴道流血或蜕膜管型排出，排出组织或刮宫内膜组织送病理无绒毛为特点 如胚胎死亡，内膜尚可见A-S反应，为子宫内膜发生过度增生和分泌反应甾体激素过度刺激引起（对诊断异位妊娠有一定价值）,A-S(Aeias-Stella)反应,镜下见子宫内膜腺体上皮细胞增生、增大，细胞边界不清，腺细胞排列成团突入腺腔，细胞极性消失，细胞核肥大、深染，细胞浆有空泡。 这种子宫内膜过度增生和分泌的反应，可能为甾体激素过度刺激所引起。,临床表现manifestation,症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块,体征: 一般状况 腹部检查 盆腔检查,症状 Symptoms,停经史 （
5、68周），约有2030%的病人问不出停经史。 腹痛 主要症状。如输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；如出血后局限，则表现为一侧下腹痛；如出血增多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部放射性痛及胸部疼痛。 阴道流血 胚胎死亡后常有不规则阴道流血 晕厥与休克 由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起 腹部包块 血肿较久，与周围组织器官粘连形成,体征 Signs,一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，脉快而细弱，血压下降甚至休克。体温一般不高，出血时间长，因腹腔内血液吸收可发热，但不超过38C。 腹
6、部检查：一侧下腹可有压痛和反跳痛，腹肌紧张不明显，出血多时可有移动浊音（叩诊）。 盆腔检查：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；但输卵管妊娠未流产或破裂时，在子宫侧方可触及小包块及轻压痛，流产或破裂后，因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛；因一侧出血，形成血性包块。,辅助检查axillary examination,HCG测定HCG升高缓慢或下降 超声检查宫内空虚，宫旁低回声区，内见胎芽，心管搏动 输卵管妊娠的典型声像图：1宫内不见孕囊，内膜增厚 2宫旁见边界不清回声不均质的混合性包块，有时可见宫旁孕囊、胎芽、胎心 3直肠凹陷处有积液,ACOG-临床决策 clinical decisio
7、n making,当血清HCG=1500IU/L,结合阴道B超分析：宫外见孕囊胎芽或原始心管搏动-输卵管妊娠宫内未见孕囊，附件见肿块-输卵管妊娠宫内未见孕囊，附件未见肿块-2日复查HCG、B超，若宫内仍未见孕囊，HCG增加或不变-输卵管妊娠 当血清HCG 1500IU/L，阴道B超未见宫内孕囊或宫外包块- 3日复查HCG、B超，若HCG未倍增或下降，B超仍未见孕囊，可考虑即使宫内妊娠亦无继续存活可能，可按输卵管妊娠处理若HCG倍增，可等待阴道B超见宫内或宫外孕囊,辅助检查axillary examination,阴道后穹隆穿刺，或腹腔穿刺暗红色不凝血-血腹症 腹腔镜检查既可诊断，又可治疗。适用
8、于原因不明的急腹症的鉴别及输卵管妊娠未破裂或流产早期 子宫内膜病理检查,后穹隆穿刺 culdocentesis,诊断 Diagnosis,症状 体征 辅助检查,鉴别诊断Differential diagnosis,具有不典型症状及体征的异位妊娠最需鉴别 流产：临床上早期异位妊娠最易与流产相混肴，有时尚需与宫内妊娠相鉴别。 黄体破裂：因急腹症及腹腔内出血易混肴。 急性出血性输卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎 其它急腹症：如急性胃肠炎等,如何鉴别,有无停经史 腹痛性质 阴道流血情况 是否发热 有无休克及特点,盆腔检查情况 Hb是否下降，WBC是否升高 -HCG是否阳性 彩
9、超或B超结果 后穹隆穿刺结果,处理 Treatment,大量内出血时，在纠正休克的同时以手术治疗为主输卵管切除术保守性手术 输卵管妊娠在流产或破裂前，或虽然已流产或破裂但胚胎已死亡，包块已局限，已无明显内出血，在监测血-HCG的同时进行非手术治疗,异位妊娠的手术式,输卵管妊娠流产或破裂，有内出血并发休克应在抗休克的同时，开腹切除输卵管。尤其发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重的内出血。 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；对侧输卵管已切除或已有病变，如切除患侧再无机会；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下进行（输卵管整形术）。,非手术治疗,适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者 条件：输卵管妊娠病灶直径不超过3cm；输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；超未见胚胎原始心管搏动；血-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出2ml不凝血。 B超：,辅助检查,术中所见,腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有活动性出血。行右输卵管切除术。,输卵管妊娠的特殊诊治方法,腹腔镜 宫腔镜,腹腔镜,适于输卵管妊娠未破裂或流产者 与其它原因不明的急腹症相鉴别 早期、较小病灶可同时镜下治疗,宫腔镜,主要为与其它难于鉴别的阴道流血相鉴别而进行,其它异位妊娠,腹腔妊娠 宫颈妊娠 子宫残角妊娠 卵巢妊娠,
