基药培训心血管 ppt课件

《基药培训心血管 ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基药培训心血管 ppt课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、心血管系统基本药物合理使用,概况,2012版基药520种 其中：化学药品和生物制品317种中成药 203种 基本药物临床应用指南覆盖19大类疾病254个病种心血管用药6大类34种 国家基本药物临床应用指南11节,一、高血压,高血压是指以血压升高为主要临床表现的综合征。 诊断要点： 1、诊断标准： 非同日3次以上血压测量（未服降压药物）收缩压140mmHg和/或舒张压 90mmHg，或持续服用降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。 2、辅助诊断 （1）配合诊室血压可进行家庭血压测定（ 诊断标准135/85mmHg）。 （2）动态血压测定（诊断标准130/80mmHg ）。 3、症状：

2、 50%的高血压患者无症状，50%的患者有头痛、头昏、颈部发硬。血压急剧增高的患者可有恶心、呕吐、胸闷等症状。 4、体征：一般不明显。,4、药物治疗 基药抗高血压药目录中包括13种，其中： ACEI：2种卡托普利、依那普利 ARB：1种缬沙坦 CCB：3种尼群地平、硝苯地平（缓释片、控释片）、氨氯地平 B-受体阻滞剂：1种比索洛尔 a-受体阻滞剂:2种酚妥拉明、哌唑嗪 利尿剂：1种吲达帕胺 其他：3种硝普钠、硫酸镁、复方利血平,药物治疗原则,小剂量,优先选择长效制剂,联合应用,个体化,2010中国高血压防治指南,指南对高血压达标的要求,中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011

3、;39(7):579-616.,即：平缓达标,即：晨起达标,即：长期达标,应及时将血压降低到目标血压水平，但并非越快越好，应在数周至数月将血压降至目标水平,优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症,1、利尿剂：适用于轻、中度高血压及老年单纯收缩期高血压。同其他类降压药物联合使用能增强其他降压药物的疗效 （1）噻嗪类利尿剂： 氢氯噻嗪12.5-25mg，分1-2次服用 不良反应：低血钾、升高血糖 （2）保钾利尿剂： 螺内酯（安体舒通）：拮抗醛固酮的保钠排钾作用。20-40mg/d，分1-2次服用 氨苯喋啶：直

4、接抑制远曲小管和集合管排钠保钾。开始25-50mg/d，分2次服。维持阶段可隔日服用。 （3）袢利尿剂： 呋塞米：起始20-80mg/d，分1-2次服用。24h内排尿50-60L。高血压急症和危象时可20mg，肌注或静脉注射。 （4）吲达帕胺：兼有利尿和血管扩张作用。能有效降压而较少引起低血钾。 2.5mg，1/d；缓释剂型：1.5mg，1/d,2、B-受体阻滞剂 适用于心率较快的中青年患者或有冠心病合并心绞痛的高血压患者。 美托洛尔：25-50mg，2/d。中断治疗需逐渐减量，一般7-10天撤除，至少也要经过3天。 比索洛尔：初始剂量2.5mg，1/d；常规剂量5mg,1/d;最大剂量10m

5、g/d 阿替洛尔：初始剂量6.25-12.5mg，2/d，可增加到50-100mg/d。 普萘洛尔：初始剂量10mg，3-4/d。可单独使用或与利尿剂以及CCB合用，剂量应逐渐增加，1-2周后增加1/4量，最大剂量100mg/d,3、钙离子拮抗剂(CCB) 国际上的重要临床研究显示，亚洲患者对钙离子拮抗剂更敏感，也更容易坚持治疗。我国有一半以上服药治疗的高血压患者应用钙离子拮抗剂。 二氢吡啶类CCB起效较快，作用强，剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。 (1)钙通道阻滞剂普通型 硝苯地平（心痛定）：10毫克，3次/日。降压快速、短效。 尼群地平：510毫克，23次

6、/日。有利尿作用，降压作用持久温和。 氨氯地平：5毫克，1次/日。本药起作用慢，服药后78天才出现降压效果。 (2)缓释型钙离子阻滞剂 硝苯地平缓释片：20毫克，2次/日。 (3)控释型钙离子阻滞剂有 硝苯地平胃肠道控释片：3060毫克，1次/日。,4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 肾素血管紧张素醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素是主要的效应肽。ACEI抑制血管紧张素转换为血管紧张素，不灭活缓激肽，产生降压效应。 起效缓慢，3-4周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。 特别适合用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾

7、病的高血压患者。 多见不良反应为刺激性干咳占8%-11%，极少数出现血管神经性水肿。 双侧肾动脉狭窄、妊娠期妇女禁用。 卡托普利初始剂量12.5mg，2-3次/d；按需要1-2周内增至50mg，2-3次/d；依那普利初始剂量5-10mg，1-2次/d，维持剂量10-20mg，最大剂量40mg/d，分1-2次,6、-受体阻滞剂 受体为传出神经系统的受体，根据其作用特性与分布不同分为两个亚型：1、2。 1受体主要分布在血管平滑肌（如皮肤、粘膜血管，以及部分内脏血管），激动时引起血管收缩；1受体也分布于瞳孔开大肌，激动时瞳孔开大肌收缩，瞳孔扩大。 2受体主要分布在去甲肾上腺素能神经突触前膜上，受体激

8、动时可使去甲肾腺素释放减少，对其产生负反馈调节作用。 受体阻断药能选择性地与受体结合，竞争性阻断神经递质或受体激动药与受体结合，从而拮抗受体激动所产生的一系列效应。 受体阻断药不作为普通高血压患者的首选药物，适用于高血压伴前列腺增生患者，或与其他药物联合用于顽固性高血压的治疗。 哌唑嗪：初始剂量0.5mg，3/d，可逐渐增加剂量至每日1-8mg，分3次服用。,7、固定复方制剂 传统复方降压药 传统复方降压药物：北京降压0号、复方降压片、常药降压片、珍菊降压片等，通常由中枢性降压药利血平、可乐定，血管扩张药双肼屈嗪、二肼曲嗪、神经节阻滞剂胍乙啶，利尿剂氢氯噻嗪，小量镇静剂：氯氮卓，珍珠母、野菊花

9、等中药成分组合而成。具体组方如下： 北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5mg、氨苯蝶啶12.5mg、硫酸双肼屈嗪12.5mg，以及利血平0.1mg； 复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.lmg，维生素B6 l.0mg，泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，双肼屈嗪4.2mg，异丙嗪2.lmg； 珍菊降压片：每片含可乐定0.03mg、氢氯噻嗪5mg、芦丁20mg。 这些“拼盘”式的复方国产降压药，在上世纪70-80年代曾被广泛应用于高血压的治疗，目前在社区和农村仍在广泛应用，它为我国的高血压防治事业作出了巨大的贡献。但是随着循征医学的发展，其弊端也逐渐显现。,利血平

10、可能引发抑郁症、消化道出血、心动过缓、大脑认知功能障碍，可能增加自杀、车祸等； 可乐定可影响大脑认知功能； 胍乙啶易引发老年人“直立性低血压”； 氢氯噻嗪可导致低血钾、胰岛素抵抗和尿酸增高； 双肼屈嗪有增加左室肥厚的风险； 珍珠母、野菊花等中药成分仅能改善症状，无降压作用。,主要降压药选用参考,8、联合治疗 高血压是心血管病的独立危险因素，常与胰岛素抵抗、血脂异常、糖尿病、超重或肥胖合并存在，与脑卒中、冠心病等心脑血管事件相关，因此使高血压患者的血压达标，可明显降低心血管病的死亡率和致残率。 但正因为高血压是一种多因素的疾病，涉及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、交感神经系统、体液容量系统等多个方

11、面，不易控制。 因此对单药治疗不能满意控制血压，或血压水平较高的中、重度高血压，应予联合用药。 联合治疗适用于2级及以上高血压以及高危的高血压患者，或者是单药控制不良的高血压患者。,常用的联合方案： （1）CCB联合ACEI或ARB（例如尼群地平、氨氯地平或硝苯地平联合依那普利或联合缬沙坦）。 （2）ACEI或ARB联合噻嗪类利尿剂（例如依那普利或缬沙坦联合氢氯噻嗪）。 （3）CCB联合受体阻滞剂（例如尼群地平或硝苯地平或氨氯地平联合美托洛尔或阿替洛尔）。 （4）CCB联合利尿剂（例如尼群地平或氨氯地平或硝苯地平联合吲达帕胺或氢氯噻嗪），但需要注意利尿剂要小剂量。 （5）3种药物联合：CCB+

12、ACEI或ARB+利尿剂 （6）4种药物联合：在上述基础上加用受体阻滞剂或受体阻滞剂。,高血压治疗目标,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预降低心脑血管事件！,冠心病 一、急性冠状动脉综合症,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是一种常见的严重的心血管疾病，是冠心病的一种严重类型。常见于老年男性及绝经后女性、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖及有早发冠心病家族史的患者ACS患者常常表现为发作性胸痛、胸闷等症状，可导致心律失常、心力衰竭、甚至猝死，严重影响患者的生活质量和寿命。如及时

13、采取恰当的治疗方式，则可大大降低病死率，并减少并发症，改善患者的预后。 由于不同类型的ACS的治疗策略存在一定差异，根据患者发病时的心电图ST段是否抬高，可将ACS分为急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高性急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。其中，根据心肌损伤血清生物标志物肌酸激酶同工酶(CK)-MB 或心脏肌钙蛋白(Cardiac troponin，cTn)测定结果，NSTE-ACS又包括非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛(UA),基药中抗心绞痛的药物有4种 硝酸甘油、硝酸异山梨酯、硝苯地平、地尔硫卓。急救措施 发生疑似急性缺血性胸痛症状时应立即停止活

14、动、休息，并尽早向急救中心呼救。对无禁忌证的ACS 患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg。 “时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEMI患者，采用溶栓或介入治疗（PCI）方式尽可能早地开通梗死相关动脉可明显降低死亡率、减少并发症、改善患者的预后。 药物治疗 1、治疗原则 镇静、止痛、维持血压和心率的稳定性。 2、药物治疗 （1）阿司匹林首剂300mg，嚼服，以后75-150mg，1次/d。,（2）舌下含服硝酸甘油0.5mg后，硝酸甘油注射液5-10mg加入500ml盐水中，以20-30滴/min起始。 （3）如果有进行性胸痛，并没有禁忌症（哮喘

15、、低血压、心动过缓）口服-受体阻滞剂。美托洛尔12.5-25mg，2次/d。比索洛尔2.5-5mg，1次/d. （4）继发性心肌缺血并且-受体阻滞剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以选择非二氢吡啶类CCB，如地尔硫卓30mg，3次/d；维拉帕米40mg，3次/d。 （5）如果血压偏高可增加ACEI或ARB，如卡托普利12.5mg，3次/d；依那普利5mg，2次/d；缬沙坦80-160mg，1次/d。 （6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，辛伐他汀20-40mg，1次/d，睡前服用。,二、稳定型心绞痛,心绞痛（angina pectoris）是由于暂时性心肌缺血

16、引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在70%以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 稳定型心绞痛（stable angina pectoris）是指心绞痛反复发作的临床表现持续在1个月以上，而且心绞痛发作的性质基本稳定，如每周和每日疼痛发作次数大致相同、诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同、每次发作疼痛的性质和疼痛的部位无改变、疼痛时限相仿（35分钟）、用硝酸甘油后也在相近的时间内产生疗效。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险

17、 , 如不稳定型心绞痛、非ST 段抬高性心肌梗死或 ST 段抬高性心肌梗死。,本病多见于有吸烟史40岁以上男性，劳累、情绪激动、饱餐、寒冷是常见诱因。 临床以发作性胸痛、胸闷为主要临床症状，且性质在1-3个月内无改变，及发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度，每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。 发病原因 稳定性心绞痛病因是冠脉粥样硬化。冠状动脉粥样硬化引起的稳定型心绞痛的病理基础是稳定的动脉粥样斑块，其斑块一般属于向心性，多为50%75%或更严重的狭窄，斑块内含胆固醇少，斑块内膜有比较厚的纤维化和钙化组织覆盖，斑块不易破裂。现在认为决定冠心病危险程度的关键不是冠状动脉的狭窄程度，而是动脉粥样硬化斑块的稳定性。,