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1、脂肪性肝病与冠心病 Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Coronary Artery Disease (CAD),浙江大学医学院附属第一医院 厉有名 （杭州2009-08-01）,现代人懒了,骑车的人少了，开车乘车的人多了； 吃粗粮人少了，吃山珍海味的多了； 吃青菜的少了，吃大鱼大肉的多了； 爬楼梯的少了，乘电梯扶梯的多了； 人越来越肥了，“脂肪肝”越来越多了,NAFLD是指:肝内甘油三酯储积肝脏湿重的5%镜检见每单位面积30%的肝实质细胞出现脂变包括单纯性脂肪肝、NASH/肝纤维化、肝硬化等,非酒精性脂肪性肝病(NAFLD),非酒精性
2、脂肪性肝病(NAFLD),肥胖可造成全身性的危害,NAFLD与冠心病,NAFLD与冠心病关联的相关证据 NAFLD与冠心病关联的机制解释 NAFLD与冠心病关联的应对方法,NAFLD与冠心病,NAFLD与冠心病关联的相关证据 NAFLD与冠心病关联的机制解释 NAFLD与冠心病关联的临床应对,危险因素: NAFLD与CAD存在共同危险因素,NAFLD患者常合并有肥胖、高血压、高血脂、高血糖、高尿酸等CAD危险因素,Li YM. J Hepatol 2009; 50: 1029-1034.,患病风险: NAFLD与Framingham 10年风险评分,NAFLD是Framingham 10年风险
3、评分的重要影响因素,Sung KC. Atherosclerosis 2009; 203: 581-586.,患病风险: NAFLD是CAD的独立危险因素,对2103例T2DM患者随访5年发现，合并NAFLD显著增加CAD患病风险 (OR=1.84, 95%CI 1.4-2.1)；校正代谢综合征后的OR=1.53 (95%CI 1.1-1.7)。 即使是体重、血脂、血糖均正常的NAFLD，随访中CAD发病率亦显著增高；NAFLD(OR=2.01)对心血管的危害超过高脂血症(OR=1.37)、DM (OR=1.44) 和吸烟 (OR=1.48)。,Misra VL. Curr Gastroent
4、erol Rep 2009; 11:50-55.,Targher G. Diabetes 2005; 54: 3541-3546.,患病风险: NAFLD与血管内皮功能不全,NAFLD患者血管内皮功能不全多于对照人群,Villanova N. Hepatology 2005; 42: 473-480.,NAFLD与动脉硬化的形成的关系超过了与其他MS表型的相互关系 在校正年龄,性别,BMI,IR和MS其他成分后 内皮功能不全指标:血流介导血管舒张(FMV) 早期动脉硬化指标:颈动脉内中层膜厚度(IMT) 1.1mm者与冠心病关系密切 FMV下降/IMT升高与肝纤维化的程度密切相关 即使不伴其他
5、MS或在伴其他MS表现前动脉硬化已可形成(villamova 2005),NAFLD的内皮功能不全 与心血管疾病危险性,患病风险: NAFLD与冠脉不稳定斑块,NAFLD患者冠脉不稳定斑块多于对照人群,Akabame S. Circ J 2008; 72:618-625.,患病率: NAFLD人群CAD患病率明显增加,NAFLD人群的CAD患病率显著高于普通人群, 美国的一项横断面研究(n=7526)显示，NAFLD人群的CAD患病率显著高于对照人群。 英国的一项对T2DM患者(n=2839)分析发现，合并有NAFLD的患者，其CAD患病率显著高于普通患者。 中国台湾的一项研究(n=2088)
6、也显示，NAFLD人群的CAD患病率显著高于对照人群。,Ioannou GN. Hepatology 2006; 43: 1145-1151,Targher. Diabetes Care 2007; 30:1212-1218,Lin YC. World J Gastroenterol 2005; 11: 4838-4842,严重程度: NAFLD与CAD的疾病严重程度相关,合并NAFLD的CAD患者，其疾病重于普通CAD患者,疾病转归: CAD是NAFLD患者的主要死因,Ekstedt：活检证实的129例NAFLD患者随访14年，死于CAD是对照的2倍。(Hepatology 2006; 44
7、: 865-873)Matteoni: 132例NAFLD患者随访18年，CAD是第二位死因。 (Gastroenterology 1999; 116: 1413-1419)Lee: 49例NASH患者随访4年，CAD是最常见死因。,NAFLD与冠心病,NAFLD与冠心病关联的相关证据 NAFLD与冠心病关联的机制解释 NAFLD与冠心病关联的临床应对,NAFLD与冠心病关联的机制解释,目前相关分子机制研究不多 与两者共同的危险因素有关 共同的危险因素包括：脂质代谢紊乱 (LDL、TC、HDL、TG、FFA)代谢综合征 (中央型肥胖、胰岛素抵抗、氧化应激),代谢综合征是联系两者的纽带,胰岛素抵
8、抗是两者的共同病理基础,胰岛素抵抗等因素在CAD与NAFLD中的作用,Targher G. Diabetologia 2008; 51: 1947-1953,NAFLD与冠心病,NAFLD与冠心病关联的相关证据 NAFLD与冠心病关联的机制解释 NAFLD与冠心病关联的临床应对,NAFLD和CAD的治疗存在共性,很多NAFLD的治疗方法对CAD的防治同样有效,NAFLD的治疗,最初评估所有NAFLD患者均应行CAD风险评估，并及早对CAD相关危险因素进行干预。 基础治疗控制饮食、合理运动 药物治疗胰岛素增敏剂、调血脂药、减肥药、 肝细胞保护剂和抗氧化剂、其他药物,最初评估,评估是否合并有CAD
9、的危险因素 肥 胖 高血脂 高血压 高血糖 高尿酸 有针对性地对相关危险因素进行干预,基础治疗,减轻体重，减少白色脂肪，改善胰岛素抵抗,控制饮食,合理运动,药物治疗：胰岛素增敏剂,NAFLD合并下列之一： 2型糖尿病 糖耐量异常或空腹血糖增高 HOMA模型提示存在胰岛素抵抗 内脏性肥胖 常用药物： 二甲双胍 噻唑烷二酮类药物,调脂药,在治疗原发疾病，控制饮食、增加运动36月后 TC6.46 mmol/L LDL-C4.16 mmol/L HDL-C0.90 mmol/L TG 2.26 mmol/L 主要药物包括：贝特类 (II-2)他汀类 (II-2)普罗布考 (II-1) 注意调脂药物潜在
10、的肝毒性！,参照国际糖尿病联盟（IDF) 2005推荐代谢综合征的治疗目标,减肥药,用药指征： 基础治疗半年不能减轻5%的体重 每月减重0.45kg或减重后体重迅速回升 BMI30，或BMI27伴2个代谢综合征组份 主要药物： 抑制食欲或增加饱感类食欲抑制药（如西布曲明） 抑制消化吸收类药（如奥利司他）,参照国际糖尿病联盟（IDF)2005代谢综合征的治疗目标,肝细胞保护剂和抗氧化剂,多烯磷脂酰胆碱 维生素E 甜菜碱 熊去氧胆酸 其他药物：已酮可可碱等,多烯磷脂酰胆碱的作用机理,抗氧化作用,抗纤维化作用,调脂作用,膜修复作用,抗细胞凋亡,多烯磷脂酰胆碱在NAFLD的作用模式,肠胆固醇吸收 胆固
11、醇排泄 肝甘油三酯脂酶和脂蛋白脂肪酶活性 肝酰基胆固醇酰基转移酶在肝的活性 细胞氧化酶活性 / 线粒体功能 脂质代谢,多烯磷脂酰胆碱治疗NAFLD，降低心血管风险,改善肝细胞内的脂质堆积 减少肠胆固醇吸收、促进胆固醇的排泄 改善NAFLD伴有血脂异常、改善肝脏脂质代谢 修复受损的肝细胞及抗氧化作用 延缓肝纤维化进程 安全性耐受性良好 是2006年NAFLD诊疗指南推荐的一线首选药物,对于使用他汀类药物强化治疗时， 联合治疗还可以减少肝脏损伤发生,一举两得,总 结,NAFLD和CAD之间存在密切的联系 胰岛素抵抗 是 两者共同的病理基础 所有NAFLD患者均应行CAD风险评估 提倡早期积极干预 CAD 相关危险因素,谢 谢,
