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1、甲状腺疾病诊治,一、碘与Graves病 补I如出现IIH流行的特点 （1）IIH主要发生在严重缺I地区补碘后 （2）IIH发病的高峰时间在补碘的2-4年 ( 3 )在补I数年的，甲亢的发病率最终回到补I前的水平或低于补I前。,ATD治疗Graves病也因病人摄I增加而影响疗效，使甲状腺功能控制到正常状态需时间延长。此外碘摄入过多也使ATD治疗Graves 的长期缓解率下降，应嘱病人限制I的摄入。,二、ATD治疗药物选择及副作用 首选PTU他巴唑的优势价格便宜 服药依从性好 控制甲亢快于PTU 副作用：最严重的副作用是粒缺 。常发生在最初治疗2-8w内，个别以后发生者,常迅速发生，没有逐渐减少的
2、过程。因此用药期间需要1-2w测血象。发生率0.5%左右。如其中一种引起WBC下降可小心试另一种，粒缺则不能再试。,少见而严重的药物副作用，多血管炎 ，多见于服用PTU者，多是疗程较长，年龄稍大的女性患者。病人常表现间质性肺炎、肺出血、肾血管炎肺、肾血管综合征。可有发热，关节肌肉疼痛、 皮疹 、紫癜 。实验室检查：WBC升高， C反应蛋白升高 IgE上升 ANA（+）冷凝试验（+）。特异性：MPO-ANCA(抗中性粒C胞浆抗体)一旦发现，立即停用ATD，加用激素，环磷酰胺等。长期用ATD 测尿常规 ，肾功能等。,三、甲减的药物替代治疗 甲状腺片：是家畜甲状腺的干燥粉末加工而成。其中含有的T4为
3、T3的2.5倍（猪）or4倍（牛） 半衰期：T4为6-7天，T3为1-2天 左旋甲状腺素片（LT4）作用慢而持久，长期替代治疗首选，左旋T3（LT3）作用快，持续时间短适用于粘液性水肿昏迷的抢救。,四、Graves病与妊娠 妊娠时自身免疫处于抑制状态，尤其是妊娠的最后三个月。Graves病常可减轻甚至缓解。 明显未控制的甲亢对孕妇和胎儿均有不利影响（如流产、早产、低重儿或畸形），最好孕妇血清中TSI能转为阴性，否则TSI通过胎盘进入胎儿血中，易引起新生儿甲亢，,诊断要测FT3、FT4、TSH。禁用131I治疗。 PTU和MM均可通过胎盘，但PTU与蛋白结合后分子量较大，比MM进入胎儿血中的量少
4、的多，为妊娠时首选。每月监测 FT3、FT4、TSH.。不用LT4 心得安可引起胎儿宫内生长停滞和新生儿中枢NS障碍，对孕妇应属禁用。,3、Graves眼病的治疗。 甲状腺相关性眼病更合适。 临床表现 1、症状：畏光、流泪、眼部胀痛、刺痛，异物感 、复视或视力减退等，重者可出现全眼球炎，甚至失明。 2、体征：视野缩小，斜视、眼球活动减少，甚至固定，突眼 。,严重程度的判断 美国甲状腺眼病学会将突眼分为0级至6级， 即NOSPECS分级法。 0级：No physical signs or symptoms 无症状or 体征。 1级：Only signs,no symptoms,仅有体征，无症状。
5、体征仅有上睑挛缩、凝视、突眼度在22mm之内。,2级：Soft tissue involvement 软组织受累，有症状体征。 3级：Proptosis22mm. 4级：Extiaocular muscle invalvement眼外肌受累。 5级：Corneal invalvement 角膜受累。 6级：Sight loss loptic nerve involvement 视力下降，视神经受累。,简易GO严重度评估法：严重程度 突眼度（mm） 复视 视神经损伤 轻 19-20 间断性 亚临床损伤 中 21-23 不定期 视敏度8/10-5/10 显著 23 经常 视敏度 5/10严重眼病者
6、：至少有一项显著，或两项中度或一项中度加两项轻度表现。,GO的判断活动性的判断 1、1992年ADHOC委员会推荐新的GO活动性的临床评分标准 （1）自发性眼球后疼痛感 （2）眼球运动时伴有疼痛（3）眼睑充血 （4）眼睑水肿 （5）结膜充血（6）球结膜水肿（7）眼阜水肿 4分时，提示活动度较高。,2、血清学指标：（1）GAG（ 氨基葡聚糖 ），成fc释放 （2）TRAB 最重要标志物，作用于成 f细胞及眼肌c导致 （3）血可溶性白介素1 受体拮抗因子（SIL-IRA） (4)白介素-6（IL-6） （5）细胞间粘附分子-1（ICAM-1） CT容量上升，眼外肌运动功能障碍。,3、影象学指标 （
7、1）超声 A型：根据眼外肌的回声强度以判断其活动性B型：诊断和签别诊断 （2）CT 回声低说明有液体，治疗效果好强：纤维化，效果不好。 （3）MRI (4) 生长抑素标记的核素扫描 ，反映眼眶部淋巴细胞浸润的多少。,治疗：大剂量醋酸甲荃强的松龙冲击疗法，此法对较软组织炎症及视N受累效果较好，而对眼外肌受累特别是眼球突出并不一定显效。 甲基强的松龙脉冲治疗法：每月静滴 甲强龙1015mg/kg,68h之内滴完 其间使用强的松0.25-0.5mg/kg/d 3月后将强的松减量，疗程6m，多数病人于24h之内即有见效。 生长抑素类似物， 抑制细胞因子。,六、亚临床型甲亢 七亚临床型甲减 Graves病发病的启动因素 （1）精神创伤 （2）感染 交叉反应,（3）独特型抗独特型抗体，耶尔森菌感染时，菌膜上有TSI受体，其作为抗原在体内产生相应的抗体，所形成抗体的V区具有抗原特异性，又成为抗原诱导产生抗独特型抗体。作用在TSH受体上诱发Graves病,（4）甲状腺创伤，甲状腺炎释放甲状腺成分刺激TSI的产生。 （5）碘过量， 锂制剂治疗亦可诱发本病。,谢 谢！,
