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1、,小肠疾病,胃肠外科 卿笃桔,第一节 小肠的解剖与生理,一、 小肠的解剖 1、小肠分三部分 十二指肠 起自胃幽门，约25-30cm空 肠 起自十二指肠,交界处有十二指肠悬韧带，起固定肠管作用回 肠 起自空肠,但无明显界线标志,占小肠全长的3/5。2、小肠的长度 约3-5.5米。空肠、回肠全部在腹腔内，通过小肠系膜从左上向右下附着在腹后壁，活动度甚大。 3、小肠的血供：来自肠系膜上动脉 腹主动脉（在胰腺颈部下缘穿出）肠系膜上动脉（跨过十二指肠横部）胰十二指肠下动脉 中结肠动脉肠系膜根部 右结肠动脉回结肠动脉1216支空肠、回肠动脉回肠动脉可有3级、4级动脉弓，直支较短。空肠动脉仅有初级动脉弓，直
2、支较长。所以，能从外观上大致判断回肠与空肠。,4、静脉回流分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉 门静脉干入肝5、淋巴系统。粘膜绒毛中央乳糜管-粘膜下淋巴小管淋巴液肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹腔淋巴结（腹主动脉前方） 乳糜池。 6、小肠的神经支配 沿血管分布疼痛由内脏神经的传入纤维传导。,与脾静脉一起,腹腔神经丛 肠系膜上神经丛,交感神经节后纤维 迷走神经节前纤维,交感神经小肠蠕动，血管收缩 迷走神经小肠蠕动 ，肠腺分泌,肠壁,肠壁,二、小肠的生理,小肠是食物消化和吸收的主要部位。 小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。（肝、胰腺）食糜消化、分解食糜中铜、铁、维生素B12胃肠道分泌液肠
3、道上皮细胞的成分(脱落的)每日摄入水分（约2000ml）小肠分泌多种胃肠激素：肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、 胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、神经降压素。 小肠淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介导和细胞介导的免疫防御反应。肠固有层中浆细胞分泌：IgA、lgM、IgE、IgG,葡萄糖、半乳糖、果糖 氨基酸、二肽、三肽 脂肪酸、单酸甘油酯,共8000ml+2000ml 小肠吸收 （除500ml进入结肠),小 肠 疾 病,一、炎性肠病 二、肠梗阻 三、肠系膜血管缺血性疾病 四、短肠综合征 五、小肠肿瘤,第二节 炎性肠病,1、肠结核 2、伤寒肠穿孔 3、克罗恩病(Cr
4、ohns病),肠结核,概念: 由结核杆菌侵入肠道引起的慢性特异性感染. 病因及病理：好发于回肠末端和回盲部。 病理表现为: 溃疡型 增生型,肠结核,溃疡型：多见于回肠末端。肠壁淋巴集结结核，发生干酪样坏死，肠黏膜脱落，溃疡形成，易形成小肠的环形瘢痕狭窄. 如伴有腹膜及肠系膜淋巴结结核，多有渗出和粘连, 可形成腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核,增生型：多局限于回盲部。肠黏膜下层大量结核性肉芽肿形成和纤维组织增生，肠壁增厚变硬，易致肠腔狭窄和梗阻.,肠结核,临床表现： 2040岁中青年多见. 溃疡型肠结核病人多有体弱、消瘦、午后低热、盗汗和食欲不振等全身表现. 腹痛：右下腹的慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻
5、、便稀多见. 体征: 右下腹轻度压痛，肠鸣音活跃.,肠结核,增生型肠结核:患者全身表现较轻，可引起从不全到完全性肠梗阻. 溃疡型和增生型肠结核:均可引发腹腔脓肿或肠瘘.,肠结核,诊断：肺结核病史；临床表现；实验室及特殊检查：血象、胸部X线摄片、钡餐或钡灌检查，纤维结肠镜检查.,肠结核,治疗：原则是先行抗结核和支持治疗； 手术治疗适应症：急性肠梗阻.急性肠穿孔.慢性肠穿孔形成腹腔脓肿或肠瘘.不能控制的肠道大出血.,肠结核,手术原则：小肠结核应切除病变肠段作端端肠吻合术.回盲部结核应作右半结肠切除及回肠-结肠端端吻合术.肠瘘、急性穿孔应视患者情况行适当的手术.,伤寒肠穿孔,概念: 肠伤寒是由伤寒杆
6、菌引起的急性全身性传染病 .病因及病理：病变主要于回肠末端，淋巴集结坏死、粘膜脱落形成溃疡，直至穿孔。80%穿孔位于距回盲瓣50cm以内，多为单发。,肠伤寒穿孔,临床表现：明确诊断伤寒患者具有 突发右下腹痛.并迅速扩散； 明显腹部压痛、肠鸣音消失等腹膜炎征象； 叩诊鼓音及X线发现气腹. 部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、出血等表现。,肠伤寒穿孔,治疗：一旦确诊及时手术治疗，术后积极抗菌及支持治疗； 手术方式：原则上行穿孔修补.必要时加行近端回肠插管造口.除非穿孔过多或并发不易控制的肠道大出血，且病人全身状况许可者，方可考虑肠切除术.,克罗恩病,病因：病因不明(The cause of Crohns
7、 disease is unknown.)； 病理(Pathology)：病变多见于回肠末段，但可累及消化道的任何部位，从口唇到肛管,亦可呈阶段性分布.呈炎症性改变且波及肠壁全层，黏膜水肿突入肠腔呈铺路石样改变、肉芽组织形成、肠壁增厚、可引起肠腔狭窄；浆膜面充血水肿、纤维素渗出；受累肠系膜水肿、增厚、淋巴结肿大；肠管间粘连，可行成内、外瘘.,克罗恩病,临床表现：病程缓慢，腹泻、腹痛、低热、体重下降、大便潜血可呈阳性.不全性肠梗阻，内瘘、粘连可有腹块表现.,克罗恩病,治疗：出现肠梗阻、狭窄、慢性肠穿孔、肠瘘及难以排除肿瘤、结核者需手术治疗. 预后：50%患者可能复发,第 三 节 肠 梗 阻,肠梗
8、阻的定义及分类,肠梗阻 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称之为肠梗阻。 按基本病因分为四类 1）机械性肠梗阻 2）动力性肠梗阻 3）血运性肠梗阻 4）假性肠梗阻,按病因分 机械性肠梗阻,临床最常见 各种原因引起的肠腔变狭小。 常有下列三种原因： 1）肠腔堵塞 ： 粪块、大胆石、异物、蛔虫。 2）肠管受压 ： 粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、 肿瘤压迫。 3）肠壁病变 ： 肿瘤、先天性肠道闭锁、 炎症性狭窄。,1.肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,2.肠腔受压,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,3.肠壁病变,动力性肠梗阻,神经反射或毒素刺激引起肠壁
9、肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行。 无器质性的肠腔狭窄。 较机械性肠梗阻为少。 分二类 1）麻痹性肠梗阻 如急性弥漫腹膜炎，腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 2）痉挛性肠梗阻 如肠道功能紊乱，慢性铅中毒引起的肠痉挛。,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍肠麻痹肠内容物不能运行。 临床已不属少见 随着人口老龄化， 动脉硬化等疾病增多。,假性肠梗阻,与麻痹性肠梗阻不同，无明显病因，属慢性疾病，也可能是一种遗传性疾病。 表现有反复发作的肠梗阻症状，但十二指肠及结肠蠕动可能正常。 假性肠梗阻治疗主要是非手术方法，仅在并发穿孔、坏死情况再进行手术处理。,按有无
10、血运障碍分二类1)单纯性肠梗阻 肠内容物通过受阻,无肠管血运障碍。2)绞窄性肠梗阻 梗阻并伴有肠管血运障碍，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。,其他分类,按部位分： 1）高位肠梗阻 （空肠上段） 2）低位肠梗阻 （回肠、结肠） 按梗阻程度分 1）完全性肠梗阻 2）不完全性肠梗阻按发展快慢 1）急性肠梗阻 2）慢性肠梗阻 闭袢性肠梗阻一段肠管两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤 （近端有回盲瓣而形成两端梗阻）。,病理和病理生理,肠管局部变化 全身性,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 1）梗阻以上肠蠕动增多； 2）梗阻以上肠管膨胀（气体液体积贮）； 3）梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便；
11、4）膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在，对手术至关重要。 急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭的渗出物。 慢性不完全性肠梗阻 1）梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。 2）腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。 痉挛性肠梗阻多为暂时性。,全身性病理生理改变,全身性病理生理改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致。 1、体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡是肠梗阻很重要的病理生理改变。胃肠道的8000ml分泌液绝大部分在小肠吸收，而急性肠梗阻病人，不能进食，高位梗阻-频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使
12、水、电解质大量丢失。低位梗阻-大量液体潴留肠腔，等于丢失体外。肠管膨胀，影响肠壁静脉回液，肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出，当有绞窄时，更大量丢失血液。这些变化造成严重的缺水，血容量减少，血液浓缩，酸碱平衡失调。不同部位的梗阻，引起全身性病理生理变化不同：1）十二指肠第一段梗阻，氯离子、酸性胃液丢失，引起碱中毒。2）小肠的梗阻，低钾、低钠、低血容量、缺氧等因素， 引起代 谢性酸中毒。 而严重的缺钾，反而加重肠膨胀，引起肌无力和心律失常。,2、感染和中毒梗阻以上肠腔内细菌数量显著增加，大量繁殖，产生多种毒素，渗透至腹腔内，引起严重的腹膜炎和感染、中毒。 3、休克及多器官功能障碍严重的缺水、血
13、液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等引起严重休克。 当肠坏死、穿孔、腹膜炎时，全身中毒尤为严重。肠腔膨胀、腹压增高、膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换、妨碍下腔静脉回流，呼吸、循环功能障碍，多器官功能障碍 甚至衰竭。,临床表现,肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。 共同表现：(腹)痛、 (呕）吐、(腹)胀、闭（停止排气、排便）。,腹痛，伴有肠鸣,痛,梗阻以上强烈的肠蠕动引起阵发性绞痛，伴有肠鸣、有“气块”在窜动，并受阻某一部位，可见肠型及蠕动波，如腹痛从间歇期不断缩短，变为剧烈的持续性腹痛，要警惕可能是绞窄性肠梗阻。,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,吐,早期呕
14、吐呈反射性，吐出物为食物和胃液。 呕吐随梗阻部位高低而有所不同。 1、高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呕吐物为胃肠液。 2、低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物呈粪样。 3、结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。 4、肠管血运障碍时，呕吐物为棕褐色或血性。 5、麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。,腹胀：程度与梗阻部位有关,胀,高位肠梗阻：腹胀不明显，可见胃型。 低位肠梗阻：腹胀遍及全腹。 结肠梗阻时：可成为闭袢，腹部周围膨胀明显。 肠 扭 转 时：腹部隆起不均匀。,闭,停止自肛门排气排便 注意 1、梗阻早期，尤其高位梗阻、梗阻以下尚存 气体和粪便可排出。 2、肠系膜血管栓塞、血栓、肠套叠：血性粘液样粪便。,体征
15、,视诊：可见到肠型和蠕动波。腹胀情况：肠扭 转时, 腹胀 不对称。麻痹性时，腹胀均匀。 触诊：绞窄性肠梗阻时有固定压痛（压痛的包块-绞窄的 肠袢） 、腹膜剌激征。肿瘤性肠梗阻时,可触及包块；蛔虫性肠梗阻时，可触及索条状团块。 叩诊：移动性浊音情况（绞窄性肠梗阻时出现）。 听诊：肠鸣音情况 机械性时，气过水声，金属音。 麻痹性时， 肠鸣音减弱、消失。 直肠指诊：肿块 1、直肠肿瘤2、极度发展的肠套叠的套头3、低位肠腔外肿瘤,全身情况： 梗阻早期：无明显改变。 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人：缺水征唇干舌躁，眼窝内陷，皮肤弹性消 失，尿少，无尿；中毒、休克征脉快、血压下降，面色苍 白，四肢发凉等。,实验室检查,血红蛋白值 血细胞比容 （缺水、血液浓缩） 尿比重 白细胞、中性粒细胞绞窄性肠梗阻 血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐掌握酸碱失衡和肾功情况。 呕吐物、粪便有血或隐血阳性，要考虑肠管血运发生变化。,
