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1、水、电解质和酸碱平衡失调的处理,体液的含量,体液的主要成分是水和电解质。 体液量随性别、年龄、胖瘦而异。,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别,体液的电解质成分,水的出入平衡,正常人每日水出入量（ml）,酸碱平衡的维持,正常人体液略偏碱性pH为7.400.05人体对酸碱的调节是通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而完成的。缓冲系统能迅速调节 呼吸系统调节量大 肾脏起着根本调节作用,缓冲系统,机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。 红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ） 血浆缓冲系
2、统： 碳酸盐（HCO3-/ H2CO3 ）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,符号 名称 正常范围 pH 酸碱度 7.35-7.45 PaO2 动脉血氧分压 98-100mmHg PaCO2 动脉血二氧化碳分压 35-45mmHg HCO3- （AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/L SB 标准碳酸氢根浓度 24mmol/L BB 缓冲碱 45-55mmol/L BE 剩余碱 3mmol/L CO2 CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/L SaO2 氧饱和度（动脉血） 98%,临床血气分析符号、名称和正常值,pH和H+ 浓度是酸碱度的指标 动脉血CO2 分压
3、（PaCO2） 反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响 标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响 碱剩余（BE） 在排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L,酸碱平衡的评估指标,一、水和钠的代谢紊乱,上海交通大学医学院,等渗性脱水,又称急性缺水或混合性缺水。 外科最容易发生。 水钠成比例丢失，血清钠在正常范围内，细胞外液渗透压正常。 细胞外液量（包括循环血量）迅速减少。,上海交通大学医学院,等渗性脱水,常见的病因： 1、消化液的急剧丧失：肠外瘘大量呕吐、腹泻等 2、体液丧失在感染区或软组织区：腹腔内或腹膜后感染肠
4、梗阻烧伤等,上海交通大学医学院,等渗性脱水,临床表现 1、缺水：舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等 2、缺钠：恶心、厌食、乏力，无明显口渴 3、短期内体液丧失达体重的5%：血容量不足（脉搏细速、肢端冷湿、血压不稳或下降）短期内体液丧失达体重的6%-7%：更严重的休克表现,上海交通大学医学院,等渗性脱水,诊断 1、临床表现 2、血液浓缩：RBC、Hb升高，红细胞压积增加 3、血Na+、Cl无明显降低 4、尿比重升高,上海交通大学医学院,等渗性脱水,治疗原则： 1、去除病因 2、补充平衡盐溶液或等渗盐水血容量不足：有休克表明细胞外液丧失量已达体重5，平衡液3000ml（按体重60kg计算）快
5、速静滴以恢复血容量血容量足：上述用量的1/22/3，即1500-2000ml每日需水量2000ml+氯化钠4.5g 3、尿量40ml/h，应补钾,上海交通大学医学院,一、水和钠的代谢紊乱,上海交通大学医学院,低渗性缺水,又称继发性缺水，缺水小于缺钠，血清钠150mmol/L，细胞内外液量均减少 病因： 1.水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。 2.水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,上海交通大学医学院,高渗性脱水,临床表现：,上海交通大学医学院,高渗性脱水,诊断： 病史和临床表现 血液浓缩：RBC、Hb、HCT升高 尿比重 血Na150mmol/L,上海交通大学医学院,高
6、渗性脱水,处理原则： 1 去除病因 2 液体疗法： 按每丧失体重1，补液400500ml 按血钠浓度计算 补水量（ml）【血钠测定值（mmol）血钠正常值（mmol）】体重（kg）4例：体重60kg男性患者，血钠152mmol补水量（152142）6042400ml 分两日各半补给，适量补钠、钾和纠酸。,上海交通大学医学院,不同类型脱水的比较,上海交通大学医学院,二、体内钾的异常,上海交通大学医学院,低钾血症,血钾浓度5.5mmol/L确诊 3.心电图有辅助作用,上海交通大学医学院,高钾血症,治疗： 停止钾的进入 迅速降血钾： 促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 胰岛素5g糖/1U静脉滴注
7、促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药 透析 积极预防心律失常:10%葡萄糖酸钙,上海交通大学医学院,三、体内钙的异常,上海交通大学医学院,低钙血症,血清钙低于2mmol/L 病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功能衰竭、消化道瘘。临床表现：神经肌肉兴奋性增强，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进、Chvostek试验、Trousseau征治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙静注，以缓解症状。纠正碱中毒。口服钙剂补充维生素D,Chvostek征(面神经征）是轻扣外耳道前面神经引起面肌非随意收缩. 正常健康人有10%存在用叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑和口角抽动为阳
8、性。 Trousseau征也称陶瑟征，即用止血带或血压计缚于前臂充气至收缩压以上20mmHg持续3分钟,也可用手用力压迫上臂静脉，使手血供减少促发腕痉挛。,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,三、体内钙的异常,上海交通大学医学院,高钙血症,病因：主要发生于甲状旁腺功能亢进症，其次是骨转移性癌，特别是在接受雌激素治疗的骨转移性乳癌。临床表现：早期症状有疲倦、软弱、乏力、食欲减退、恶心、呕吐和体重下降等。血清钙浓度进一步增高时，可出现 严重头痛、背部和四肢疼痛、口渴、多尿等。血清钙增高达4-5mmol/L时，即有生命危险。治疗：对甲状旁腺功能亢进症应进行手术治疗，才能根本解决高钙血症。对骨转移
9、性癌病人，可给低钙饮食和充足的水分，以利于钙的排泄。,上海交通大学医学院,四、体内镁的异常,上海交通大学医学院,四、体内镁的异常,上海交通大学医学院,镁缺乏,原因：饥饿、吸收障碍综合征、长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，长期应用无镁溶液治疗，急性胰腺炎等。 临床表现：神经、肌肉及中枢神经系统功能亢进面容苍白、肌震颤、手足搐溺，Chvostek征阳性、记忆力减退、精神紧张、易激动、严重者烦躁不安、谵妄及惊厥,上海交通大学医学院,镁缺乏,诊断： 临床表现 某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应怀疑
10、有镁缺乏。 镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。 正常人在静脉输注氯化镁或硫酸镁0.25mmol/kg后，注入量的90%很快从尿中排出。 镁缺乏者，注入上述相同量之后，输入镁的40%-80%被保留在体内，仅少量的镁从尿中排出。,治疗： 按0.25mmol/(kgd)的剂量补充镁盐。 常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。 输注速度不能太快 静脉注射葡萄糖酸钙或氯化钙对抗,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,四、体内镁的异常,上海交通大学医学院,镁过多,主要发生在肾功能不足时，早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。 临床表现有疲倦、乏力、腱反射消失和血
11、压下降等。晚期可出现呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停。心电图表现与高钾血症相似。 治疗：立即停止补镁。静脉缓慢给2.55mmol葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心脏和肌肉的抑制。同时要积极纠正酸中毒和缺水，必要时采用透析疗法。,上海交通大学医学院,五、体内磷的异常,上海交通大学医学院,低磷：1.62mmol/L 低钙表现为主,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,酸碱平衡失调,上海交通大学医学院,代谢性酸中毒,定义：代谢性酸中毒（metabolic acidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的
12、酸碱平衡紊乱 病因 碱性物质丢失过：腹泻、肠瘘、胰瘘和胆瘘等；输尿管乙状结肠吻合；碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺 酸性物质过多：乳酸酸中毒、酮症酸中毒；过量供给NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸 肾功能不全： H+排出障碍HCO-3吸收障碍,上海交通大学医学院,代谢性酸中毒,临床表现 轻症者无明显表现 最明显是呼吸深快 R=40-50次/分 呼出的气体带酮味 面色潮红 心脏代偿HR，BP ，心律不齐 神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清,上海交通大学医学院,代谢性酸中毒,治疗： 治疗原发病（首位） 纠酸 原则：边治疗边纠酸边观察。 轻度（HCO-3 1618mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度（HCO-310mmol/L）立即输液和给碱性药： 5%NaHCO3(mmol)=(HCO3- 的正常值（mmol/L) - 测定值(mmol/L)体重（kg）0.4临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml，2-4小时复查血气、电解质 注意避免高钠、预防低钙、低钾,
