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1、急性缺血性脑卒中诊治指南2014,周立春 北京朝阳医院西院神经内科 2015年9月13日,中国脑血管病疾病管理 - 指南的发布,中国脑血管病防治指南 2005,涵盖了卒中的各种类型的诊断与治疗 经历了全国各省市专业分会的推广,2010年，专门针对缺血性卒中的指南,中国脑血管病疾病管理 新指南的发布,2015年，针对缺血性卒中的新指南,指南内容提纲,前言I 院前处理：尽量减少时间延误 急诊室诊断及处理：尽快做CT，溶栓准备 卒中单元急性期诊断与治疗（住院期间）（一）评估和诊断（二）一般处理（三）特异性治疗（四）并发症处理（五）早期康复（新增）（六）早期开始二级预防（新增）,B级,至少1个较高质量
2、的随机对照试验,A级,多个随机对照试验的Meta分析或系统评价； 多个或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）,D级,无对照的系列病例分析或专家意见,C级,未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究，或病例对照研究,治疗措施的证据等级（A级最高，D级最低）,级,基于B级证据和专家共识 中强度推荐，确定性中等，个体化选择,I级,基于A级证据或专家高度一致的共识 最强推荐，确定性较高，有适应症多数可选择,级,基于D级证据和专家共识 最弱推荐，最不确定，非常慎重选择,级,基于C级证据和专家共识 弱推荐，确定性偏低，慎重选择,推荐强度（级最强，级最弱）,使用方法,主要看推荐强度，证据等级供参
3、考例：不符合溶栓适应症且无抗血小板禁忌症的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150-300mg/日（级推荐，A级证据）,急性起病,局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损,症状体征持续时间不限（脑CT或MRI有责任梗死病灶时）症状体征持续24小时以上（脑CT或MRI无责任病灶时）,排除非血管性病因,脑CT或MRI排除脑出血,急性缺血性脑卒中的诊断标准（2014版）,是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中,2,第二步,卒中严重程度？可参考CSS、NIHSS或SSS量表评分判断,3,能否进行溶栓治疗？核对适应症和禁忌症,4,第四部,病因分型？参考TOAST标准，结
4、合病史、实验室、脑病变 和血管病变等检查资料确定病因,5,第五步,是否为脑卒中？排除非血管性脑部病变,第一步,1,第三步,（一）诊断流程,卒中严重程度采用量表评估及早期血管检查为II级推荐，其余为I级推荐；Door to drug(急诊就诊到开始溶栓） =60分钟,大动脉粥样硬化型,其他明确原因型,小动脉 闭塞型,不明 原因型,心源性 栓塞型,病因分型（TOAST）,TOAST分型目的：二级预防策略制定的基础,全血计数，包括血小板计数 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）和活化部分凝血活酶时间 血糖，肝肾功能及电解质和心肌缺血标志物 血氧饱和度：维持94%以上（2010版92%） 心
5、电图,有条件持续心电监护24h或以上 体温：体温38度以上降温处理,(二）一般处理：实验室检查和心电监测,缺血性卒中患者肌钙蛋白增高的机制,Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40,监测肌钙蛋白的意义,近50%的缺血性卒中患者肌钙蛋白高于正常上限 肌钙蛋白可以预测卒中患者的短期及长期的功能性结局及死亡 肌钙蛋白增高取决于患者的年龄及合并症，尤其注意筛查冠心病 卒中后急性肌钙蛋白增高需要重点排除1型和2型心肌梗死,Scheitz JF, et al. Stroke. 2015;46(4):1132-40,CATIS研究急性期降压试验 探索急性缺血
6、性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。,（二）急性期一般处理：血压调控,CATIS研究急性期降压试验 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。 结
7、果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。,（二）急性期一般处理：血压调控,约70的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 目前关于脑卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、脑卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏可靠研究证据。 国内研究显示，入院后约1.4的患者收缩压220 mmHg，5.6的患者舒张压120 mmHg。,（二）急性期一般处理：血压调控,CATIS研究急性期降压试验 探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。 共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。 结果显示：早期降压治疗组患者的收缩压和舒张
8、压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。 结果启示：早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。,（二）急性期一般处理：血压调控,准备溶栓者，血压应控制在收缩180mmHg舒张1.7或PT15秒； 12、目前正常使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（APTT,INR,血小板数，ECT,TT，或恰当的Xa活性测定等）； 13、血糖大脑半球）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益（即虽然存在一项或多项相对禁忌症，但并非绝对不能溶栓） 静脉溶栓-相对禁忌症（3h内） 1、轻型卒中或症状快速改善的卒中； 2、妊娠 3、痫性发作后出现
9、的神经功能损害症状 4、近2周内进行过大的外科手术或有严重外伤； 5、近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 6、近3个月有心肌梗死病史。,（三）特异性治疗-改善脑血循环,有神经功能缺损症状的急性脑梗死,发病3-4.5h,签署知情同意书,年龄18岁或以上,（三）特异性治疗-改善脑血循环,静脉溶栓的适应症(3-4.5h),静脉溶栓-补充相对禁忌症（3-4.5h）1、年龄80岁2、严重脑梗死，NIHSS253、口服抗凝剂，不考虑INR值4、糖尿病+缺血性卒中史其他同3小时内,（三）特异性治疗-改善脑血循环,特殊情况的静脉溶栓问题（待进一步研究）： 80岁以上3h内可以，3-4.5h相对禁忌 轻型、快速恢复
10、者需要进一步研究 重症（NIHSS25,CT低密度1/3MCA供血区），静脉溶栓相对禁忌，可考虑动脉溶栓 3月内大手术、近期心梗可考虑溶栓，但要平衡利弊，需要进一步研究（IIb,C） 多模式MRI或CT帮助选择超过4.5h但存在半暗带可以溶栓的患者,（三）特异性治疗-改善脑血循环,血管内介入治疗： （1）静脉溶栓是血管再通的首选方法（级推荐，A级证据）静脉溶栓或血管内治疗都应尽可能较少时间延误（级推荐，B级证据）。（2）发病6小时内由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓（级推荐，B级证据）（2010版II级推荐）,（三）特异性治疗-改善
11、脑血循环,(3）有后循环大动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。虽目前有在发病24h内使用的经验，但也应尽早进行避免时间延误（级推荐，C级证据）(4）机械取栓在严格选择患者的情况下单用或与药物溶栓合用可能对血管再通有效（级推荐，B级证据），但临床效果还需更多随机对照试验验证。对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓可能是合理的级推荐，C级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,（5）对于静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者，进行补救性动脉溶栓或机械取栓（发病8h内）可能是合理的（级推荐，B级证据）（6）紧急动脉支架和血管成型术的获益尚未证实，应限于临床试验的环境下使用（ 级推荐，C级证据）,（三）特异性治疗-改善脑血循环,
