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1、关于PTCD操作技术的探讨,李彦豪 南方医院介入科,定义,经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD，也有将cholangio 写成bileduct或biliary的，也称PTBD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。,何为外引流、内外引流,外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流 内外引
2、流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用,引导设备,X线透视：传统，仍然是主要手段。 优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。 缺点：辐射损害、需要盲目试穿 B超引导：优缺点与上相反 B超透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强,适应证和禁忌证,适应证：良恶性阻塞性黄疸、化脓性胆管炎、为胆结石和肿瘤的处理建立通道。前提：胆管不同程度扩张、无禁忌证 禁忌证：恶液质、多脏器功能衰竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿刺通道 相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、
3、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高,术前准备,肝功能、凝血功能 术前用药：V-K，镇痛剂-吗啡、阿托品，已知感染者抗生素 大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路 签署知情同意书,器材准备,二步法穿刺套装：Chiba针、套管针 一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针 B超引导穿刺：超声反射套管针 其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用,器材,操作技术-入路选择,右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20 剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘,定位、麻醉、穿刺,操作技术-
4、麻醉、切口、穿刺,肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射 皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行 细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。,操作技术-PTC,使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管 胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜 PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点 对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症,操作技术-胆管穿刺置管,一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管 二步法：选择
5、穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管,目标胆管穿刺,左肝管穿刺点,方向正确 深度足够,PTCD针穿刺、插管,操作技术-通过梗阻,导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实 使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作 必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。 通过困难时置入外引流导管,操作技术-
6、置入引流管,选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。最好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。 将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。 撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。 造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管,送入引流管、内固定,外固定,外固定,胆石症并发感染,左右胆管引流,左右胆管引流支架,错误的PTCD,术后处理,生命体征监控24Hr。抗生素3天 外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养 内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10
7、ml缓慢注入再封管。 观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。 引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。,并发症及其处理,胆心反射：可能致命。吗啡和阿托品 胆道出血：观察、止血药物、栓塞 菌血症：引流前忌注入过多液体。充分引流和抗生素 外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流 引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施 穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流 腹腔出血：肋间动脉或肝包膜破裂，外科处理 长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次,总结,PTCD似简单 不少精妙在其间 正确选择适应证 做好准备在术前 穿刺选点分左右 细针造影显胆管 粗针穿刺找靶点 如有困难转球管 对准盲端过狭窄 巧用导丝和导管 引流导管分内外 送入胆道忌力蛮 预防脱管很重要 内外固定引流管 术后观察勿忽视 对症处理避风险 尽早发现并发症 预防治疗于未然 掌握要领去操作 安全有效少吃线,谢谢倾听 欢迎指正,
