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1、 2007ESH / ESC高血压诊疗指南,从指南的新观点看ACEI的降压及心血管保护作用,吴士尧上海交通大学医学院附属第九人民医院心脏科,2007 ESC/ESH高血压诊疗指南的变化,“2007年指南与2003年不同之处： 高血压病的诊断和治疗应强调正确的血压测量和对患者总心血管危险程度的评估。 新指南制定了开始治疗的血压阈值和目标血压值的标准。高危人群的治疗目标是130/85mmHg、高密度脂蛋白-胆固醇降低、甘油三酯升高。,指南中高血压危险分层的新变化,代谢综合征的概念首次被引入危险分层。它代表了一系列与高血压相关的危险因素，使得患者的心血管危险显著增加。 进一步强调诊断亚临床靶器官损害
2、的重要性。因为与高血压相关的多器官的亚临床损害预示着疾病在心血管事件链的进展，导致患者心血管危险性的增加。这些亚临床靶器官损害的危害有时甚至超过了某些具有临床表现的危险因素。 反映肾功能损害的指标有所扩展，反映肌酐清除率的Cockroft-Gault公式相关和计算肾小球滤过率的MDRD公式被包括在指标当中，因为这两个公式的计算能更精确地估计伴随肾功能损害的心血管危险水平 尿微量白蛋白具有方便、廉价的优点，成为评估靶器官损害的基本指标 向心性左心室肥大被认为是预示心血管危险显著增加的一个心脏结构参数 尽可能检测不同的脏器是否存在靶器官损害，因为多脏器损害的患者预后更差。,脉搏波传导速度（PWV)
3、被列为一个新的评估指标，因为脉搏波传导速度增加是大动脉僵硬的早期指征 踝-肘血压比指数降低是预测动脉粥样硬化和总心血管危险增加的一个简易检测指标 靶器官损害的评估不仅应在治疗前进行以便危险分层，治疗过程中也应进行该评估。因为左心室肥厚的缓解和尿蛋白的减少预示着治疗给患者带来了心血管保护作用 心率加快被认为是高血压危险因素之一。越来越多的证据表明心率加快与心血管死亡和全因死亡率相关，心率加快还与新发高血压、代谢紊乱以及代谢综合征相关。 高血压甚至正常高值的个体如合并多种危险因素、糖尿病或靶器官损害，则应视为高危人群,指南中高血压危险分层的新变化,高度/极高度危险高血压病患者,BP180/110m
4、mHg SBP160mmHg以及DBP70mmHg 糖尿病 代谢综合征 3个心血管危险因素 1个靶器官损伤 心电图(特别是兼有劳损)或超声心动图(特别是向心性)检测左心室肥大 超声检测颈动脉壁增厚或斑块 动脉硬化 血肌酐中度升高 肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微白蛋白尿症或尿蛋白 确诊的心血管和肾脏疾病,高血压病的诊断和评估,在准确测量诊所血压的基础上 更加强调动态血压、24小时平均血压及夜间血压的监测 强调对“诊所外高血压”的监测与筛查,24小时动态血压,24小时动态血压较诊所血压： 与高血压导致的靶器官损害及降压治疗的疗效更具相关性 能更敏感地预测心血管事件发生 重复性好，排除了“白大褂效
5、应”和安慰剂影响，因此能更精确地评估血压下降的幅度,夜间血压,对预后的评估，夜间血压的价值高于诊所血压。夜间血压控制不良的患者，更易发生靶器官损害，预后更差； 清晨是心脑血管事件发生的高峰期，这可能与血压在晨醒后的陡然升高，血小板凝集性增加，纤溶活性的降低以及交感活性的增强有关。,诊所高血压（白大褂高血压）,定义：诊所血压升高，但日间血压、24小时血压、或家庭自测血压始终正常 发病率 总人群：15% 高血压人群：1/3 诊断：3次测量BP 140/90mmHg， 但24小时平均血压和白天血压正常；或家庭血压135/85mmHg,而诊所血压140/90mmHg,“掩蔽的” 高血压,定义：患者诊所
6、血压正常，但动态血压、家庭自测血压高于正常值 发病率：正常诊所血压人群的1/71/8,诊室外血压变得越来越重要,过去几年以来，越来越多的研究证据证明监测诊所外血压的重要性，对于某些看似血压正常的个体，诊所外血压的监测能更精确地反映他们高血压的严重程度，进而甑别出具有危险因素的人群。一项大型临床研究证明，对于诊所血压、家庭自测血压、24小时动态血压都正常的受试者，随着这三种血压检测方法中的一种、两种或三种检测出高血压，这些患者在12年死亡的危险也呈进行性的增加。,测量方法不同、诊断高血压的标准不同,中心动脉压是独立的心血管事件预测因素,降压药物对中心动脉压及其脉压的降压作用与肱动脉降压作用不同
7、降压药物对外周血压，中心动脉压和脉压的作用不完全一致 中心动脉脉压与心血管事件的发生率显著相关,对亚临床靶器官损害的检查,无论糖尿病还是非糖尿病患者，微量白蛋白尿与心血管疾病的发生呈显著相关性。 已证明左心室肥厚、颈动脉中层增厚的患者预后较差，但受临床条件所限，有50%的高血压患者没有被检测出左心室肥厚、颈动脉中层增厚而被错误地被划分入低或中度危险人群 临床证据表明：经治疗后蛋白尿减少以及LVH改善常伴随着心血管事件的显著下降。这说明检测靶器官损害不但有助于对患者进行总心血管危险的量化分级，也有助于监测治疗对患者心血管的保护作用。,靶器官亚临床损害的诊断方法,心脏：心电图应作为高血压患者常规检
8、查之一，可以用于左心室肥厚、缺血和心律失常的检测；超声心动图是更敏感的检查左心室肥大的方法；血流多普勒可用于舒张功能下降的评估工具。 血管：颈动脉超声扫描是检测血管壁增厚和非对称性动脉粥样硬化的有效方法；脉搏波传导速度是大动脉僵硬的预测指标；踝-肘血压指数的下降意味着外周动脉疾病的进展。 肾脏：高血压相关的肾损害诊断基于肾功能的下降和尿蛋白排泄率的升高，因此肾小球滤过率和肌酐清除率应作为常规检查，而且对所用高血压患者都应检测尿蛋白。 眼底：建议眼底检查仅用于严重高血压患者，因为仅严重高血压患者会发生眼底出血、渗出以及视神经乳头水肿，且这些因素都与心血管危险增加有关。 脑：无症状脑梗死 、腔隙性
9、脑梗死 、脑内微出血和白质损害可通过MRI和CT检测；监测老年患者的认知功能有助于发现早期脑功能退化。,高血压药物治疗的循证医学证据,所有的大型临床研究及荟萃分析均证明 除心力衰竭外，血压的降低对预防各种心血管事件的发生起着至关重要的作用，无论使用何种药物，收缩压每下降10mmHg，卒中和冠心病的危险均显著下降。 某些降压药物确实存在着独立于降压作用的心血管保护效应，比如ACEI对冠心病的预防作用，CCB对卒中的预防作用。但是，降压带来的心血管保护作用是主要的，而独立于降压作用的心血管保护作用相对要小(5%10%)。 在预防心力衰竭方面，CCB的保护作用弱于利尿剂，受体阻滞剂、ACEI和ARB
10、。,高血压病的药物治疗,何时开始治疗？ 治疗目标是什么？ 选择什么治疗药物？,何时开始降压药物治疗,何时开始降压药物治疗,是否开始使用降压药物取决于两个因素：血压水平、总心血管危险水平 对于高血压13 级的患者，是否启动药物治疗主要取决于危险水平。ASCOT研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因此单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短。 高血压3级以及高或极高危险的12级高血压患者，立即开始降压药物 12级高血压或轻中度危险的患者，在改变几周生活方式后，若血压未能得到有效控制，要开始药物治疗。 1级高血压，无危险因素的患者，进行几个月生活方式的调整，
11、若未能有效控制血压，则开始药物治疗。 血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度， 血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者，立即开始药物治疗； 血压正常高值伴有3个以上的危险因素的患者也应考虑药物治疗。,降压治疗的目标,2003版指南建议 所有高血压患者的血压降至140/90 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80 2007版指南 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80 对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至130/80,来自PROGRESS的证据,对于既往有心脑血管疾病的患者，将血压从147/86mmHg 降至138/82mmHg，卒中再发下降28%，主要心血管事件
12、下降26%。 对血压正常患者，血压降至127/75mmHg，仍可给患者带来心脑血管保护的益处（中风再发的危险降低27）。 当患者的收缩压降至120mmHg 左右时，患者的卒中再发危险呈进行性下降。,为什么？,StrokesActive* Placebo,Hypertensive 163 235Not hypertensive 144 185Diabetes 48 65No diabetes 259 355Cerebral infarction 236 307Cerebral hemorrhage 28 49TIA/amaurosis 33 49Total 307 420,Favors acti
13、ve,Favors placebo,Hazard ratio (95%CI),0.67 (0.55-0.81) 0.73 (0.58-0.92) 0.67 (0.46-0.98) 0.72 (0.62-0.85) 0.76 (0.64-0.90) 0.52 (0.33-0.83) 0.66 (0.42-1.02) 0.72 (0.62-0.83),0.5,Hazard ratio,1.0,Stroke by medical history All participants,* Active treatment: Coversyl 4 mg +/- indapamide 2.5 mg (or 2
14、 mg in Japan),Reference: Lancet. 2001;358:1033-1041.,其他研究证据,HOT试验：将血压降至更低时，对高度和极高度危险患者（占HOT试验人群的50% ）会带来更大的心血管保护益处，而未给低危患者带来益处。 安慰剂对照研究显示：血压正常的心梗患者服用ACEI 或受体阻滞剂可降低心梗发生的危险 多个安慰剂对照研究证明：把血压降到相当低的水平，仍然可以减少心血管事件的发生率（EUROPA128/78mmHg vs 133/80 mmHg，ACTION 137/77 mmHg vs 144/81 mmHg，CAMELOT 124/76mmHg vs 130/77 mmHg）。,
