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1、白喉(diphtheria),余琼华,概 述,白喉（diphtheria）是由白喉棒状杆 菌引起的急性呼吸道传染病临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、 肿胀并有不易脱落的灰白色假膜形成,全 身中毒症状,病原学,白喉棒状杆菌革兰氏阳性菌耐寒，耐干燥在干燥飞沫中能生存24小时以上在干燥伪膜中能生存数月在水和牛奶中可存活数周但加温5810分钟即可杀死对青霉素、氯霉素、红霉素敏感,流行病学,病人和带菌者白喉病人在潜伏期末即有传染性健康带菌者一般在总人口1%以下流行时可达1020%,1、传染源,2、传播途径主要通过呼吸道飞沫传播亦可通过被污染的手、玩具、文具、 食具及手帕等传播偶有通过污染牛奶而引起流行,3
2、、人群易感性普遍易感，易感性的高低取决于体内抗毒素的量儿童易感性最高，新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力白喉预防接种的广泛开展，儿童免疫力普遍增强,发病机制,细菌侵入上呼吸道粘膜， 生长繁殖产生毒素 细菌与毒素共同作用引起局部症状：炎症，坏死，纤维蛋白渗出形成假膜 毒素入血引起全身中毒症状 外周N-N炎：膈肌麻痹-呼吸困难声带麻痹-声音嘶哑软颌麻痹-吞咽困难 心肌-心肌炎,临床表现,潜伏期17天，一般为24天 临床上分咽、喉、鼻、其它部位四种类型白喉 病变局部是一片或多片灰白色的假膜，不易剥脱，用力剥脱则出血,白喉假膜,咽白喉,最常见，占发病人数的80%左右 1.无假膜的咽白喉 （轻型） 白喉流行
3、时，部分患者仅有上呼吸道症状如咽痛，全身中毒症状较轻咽部只有轻度炎症，扁桃体可肿大，但无假膜形成，或仅有少量纤维蛋白性渗出物，细菌培养阳性易被误诊和漏诊,2.扁桃体白喉（普通型） 假膜局限于一侧或双侧扁桃体起病徐缓，自觉症状轻和中度发热，全身不适，疲乏，食欲不振及轻度咽痛，扁桃体充血、肿胀，假膜初呈点状后融合成片，颌下淋巴结可肿大及压痛,3.播散咽白喉 （重型） 假膜由扁桃体扩展到悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部或喉头假膜呈大片状色灰白或黄，口有腐臭味，边界清楚，周围组织红肿较重 颈部淋巴结肿大、周围有水肿全身中毒症状重，有高热、乏力、厌食、咽痛等症状，重症病例可引起循环衰竭,4.极重型 主要由局
4、限型及播散型转变而成假膜多呈黑色，扁桃体及咽部高度肿胀、阻塞咽门，呼吸困难，具特殊腐败臭气颈淋巴肿大，周围软组织水肿，以致颈部增粗（牛颈）全身中毒症状严重，有高热、气促、唇紫绀、脉细而快、心律失常等如不及时治疗，病死率极高,喉白喉,喉白喉约占20%左右少数为原发性，约3/4为咽白喉向下蔓 延而成原发性喉白喉由于毒素吸收少，全身 中毒症状并不严重,起病时呈犬吠样咳嗽， 声音嘶哑、甚至失声继发性喉白喉常发生在咽白喉基础上， 伴有喉白喉的临床表现，全身中毒症状严 重,鼻白喉,此型较为少见，多见于婴幼儿全身症状轻微，有鼻塞、流浆液血性 鼻涕，鼻孔周围可见表皮剥脱或浅溃疡， 鼻前庭可见假膜其他部位的白喉
5、 白喉杆菌可从侵入眼结膜、耳、外 阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处，产生 假膜及化脓性分泌物皮肤白喉在热带地区较多见，病程长， 皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素 沉着,实验室检查,血象：白细胞总数及中性粒细胞均增高 细菌学检查取假膜周缘分泌物作涂片和培养，检查白喉棒状杆菌,用2亚碲酸钾溶液涂抹在假膜上，20分钟后假膜变为黑色或深灰色为阳性，提示棒状杆菌感染 荧光素标记抗体检测白喉棒状杆菌,并发症,中毒性心肌炎：最常见多发生在病程的第23周心电图异常者(心肌损害、传导阻滞等)可达25%左右 周围神经麻痹：多见于病程第34周主要侵犯颅神经，以舌咽神经受损引起的软腭咽麻痹最为常见此外，可见眼肌、面肌、
6、四肢远端肌、麻痹，一般可在2-3个月内恢复，不留后遗症,诊 断,流行病学当地有流行史，秋冬季节高发患者属易感者临床表现实验室检查,鉴别诊断,急性扁桃体炎：本病较白喉起病急，热度高，咽痛剧烈，红肿显著，扁桃体上的点或片状黄白色渗出物松散易剥去且不易出血 鹅口疮：多见于消化与营养不良体质虚弱的婴幼儿，多不发热，膜洁白象豆腐渣，且多在口腔前部涂片可检见念珠菌 咽白喉应同腺病毒、柯萨奇病毒等引起的咽炎相鉴别，喉白喉应同急性喉炎、喉头水肿、气管异物相鉴别，鼻白喉应同慢性鼻炎、鼻内异物鉴别,治疗,1.一般治疗：严格隔离不少于7天，卧床休息3周，有心肌损害时应绝对卧床 2.病原治疗： 抗毒素：宜早期足量按病情轻、中、重不同，剂量分别为3、6、10104 u，肌肉注射使用前进行皮试 抗生素：青霉素80160万单位肌注，24次/日。也可用红霉素、四环素等 对症治疗:中毒症状严重患者酌用皮质激素；喉梗阻患者可气管滴入蛋白酶；出现神经麻痹者可用B族维生素B1、B6、B12等,预 防,1.管理传染源 隔离至2次咽拭子培养阴性接触者检疫7天, 带菌者隔离治疗7天 2.切断传播途径 病人鼻咽分泌物和用具应消毒 3.保护易感人群人工主动免疫: 3、5、6月龄注射白百破三联疫苗人工被动免疫：注射白喉抗毒素,思考题,白喉的临床分型及各型特点。 白喉的鉴别诊断。,
