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1、第十八章,胰腺炎 魏霞,第一节,急性胰腺炎,学习目的,掌握急性胰腺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 熟悉急性胰腺炎的各种临床类型的病因及发病机制。 了解急性胰腺炎的并发症及处理。,概念,胰腺自身消化 胰腺水肿、出血、坏死 急性上腹痛、血淀粉酶,主要内容,病因和发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断和鉴别诊断 治疗 预后和预防,病 因,胆道疾病,酒精,其他,特发性,其他：胰管阻塞手术与创伤代谢障碍感染药物,胆道疾病,胆石症、胆道感染机制：“共同通道学说”,解剖,胆道疾病,酒精,胰管阻塞,胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰腺分裂症,胰腺分裂症,十二指肠降段疾病,球后穿透性溃疡憩室炎,手术与创伤
2、,腹腔手术、腹部钝挫伤ERCP,代谢障碍,高甘油三酯血症高钙血症甲状旁腺肿瘤，VitD过多,药物,噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 糖皮质激素 磺胺类,感染及全身炎症反应,急性流行性腮腺炎 甲型流感 肺炎衣原体感染 传染性单核细胞增多症 柯萨奇病毒感染,其他,自身免疫性血管炎 遗传性 特发性,发病机制,共识：胰腺自身消化理论,胰腺自身消化理论,各种病因胰管内压升高、腺泡内酶原被激活,激活炎症反应、 释放炎症介质,一,胰腺自身消化理论,胰腺微循环障碍出血、坏死,SIRS、MOF,二,磷脂酶A2 胰腺组织坏死和溶血。 弹性蛋白酶 胰腺出血和血栓形成。 脂肪酶 胰腺及周围脂肪坏死、液化。 激肽释放酶 血管舒张
3、、通透性增加， 引起水肿和休克。,消化酶病理生理作用,急性胰腺炎,急性水肿型急性出血坏死型,病理,急性水肿型,胰腺肿大、充血、水肿、炎细胞浸润,炎症,水肿,脂肪坏死,病理,急性出血坏死型,脂肪坏死 棕黑色 新鲜出血,病理,急性出血坏死型,肠系膜上的钙皂斑,病理,急性出血坏死型,胰腺及其周围脂肪坏死,病理,胰腺及其周围脂肪坏死,病理,病理,急性胰腺炎 重症AP导致的多器官损伤,临床表现,临床表现,轻症急性胰腺炎（MAP） 重症急性胰腺炎（SAP） 中度重症急性胰腺炎（MSAP）,轻症急性胰腺炎（MAP）,症状：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热 体征：中上腹压痛、肠鸣音减少,腹痛,部位中左上腹、全腹、
4、放射痛 性质 钝痛、刀割样痛、钻痛和绞痛，呈持续性，阵发性加剧 机制,腹痛机制,1 胰腺的急性水肿，炎症刺激和牵拉其包膜上的神经末梢； 2 胰腺的炎性渗出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后组织； 3 胰腺炎症累及肠道，导致肠胀气和肠麻痹； 4 胰管阻塞或伴胆囊炎、胆石症引起疼痛。,重症急性胰腺炎（SAP）,症状及体征 病理生理改变,低血压、休克,大量炎性渗出、严重炎症反应及感染,肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔综合征、胰腺出血坏死,呼吸困难,肺间质水肿，成人ARDS、胸水、严 重肠麻痹及腹膜炎,少尿、无尿,休克、肾功能不全,黄疸加深,胆总管下端梗阻、肝损伤,上消化道出血,应激性溃疡,意识障碍、精神失常,体温
5、持续升高或不降,猝死,胰性脑病,严重炎症反应及感染,严重心律失常,腹部症状体征,SAP的症状、体征及相应病理生理改变,腹胀加重 压痛、反跳痛、腹肌紧张 肠鸣音减弱或消失 移动性浊音（+） Grey-Turner征或Cullen征,腹部,Grey-Turner征Cullen征,腹部,胰腺局部并发症,胰瘘 胰腺假性囊肿、胰性胸腹水 胰腺脓肿 左侧门静脉高压,胰腺假性囊肿,由胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围积聚形成假性囊肿-囊壁无上皮,胰腺脓肿,继发感染,左侧门静脉高压,脾大胃底静脉曲张,全身并发症,急性呼吸衰竭（ARDS） 急性肾衰 心律失常和心功能衰竭 消化道出血 胰性脑病 败血症及真菌感染
6、 高血糖,突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀严重低氧血症,急性呼吸衰竭ARDS,表现少尿、蛋白尿，血BUN、肌酐进行性增高 机制低血容量休克、微循环障碍致肾脏缺血缺氧,急性肾衰,心包积液 心律失常 心功能不全,心律失常和心功能衰竭,上消化道出血 应激性溃疡或粘膜糜烂 下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠,消化道出血,精神异常幻想、幻觉、躁狂状态 定向力障碍,胰性脑病,幻想、幻觉、躁狂状态,败血症常与胰腺脓肿并存真菌感染大量使用抗生素、抵抗力低,败血症及真菌感染,辅助检查,诊断AP的重要标志物 SAP实验室检测指标 影像学检查,诊断AP的重要标志物,淀粉酶2-12h开始，持续3-5天 脂肪酶2472h
7、开始，持续7-10天,超过正常值3倍可确诊,SAP实验室检测指标,白细胞，CRP 血糖，11.2mmol/L TB、ALT、AST 白蛋白 BUN、肌酐 血甘油三脂 血钙3倍,典型影像学改变,确定MAP、MSAP、SAP,脏器衰竭 APACHE II CT评分 局部并发症,寻找病因,询问病史、初筛 MRCP ERCP/EUS,鉴别诊断,胆石症 消化性溃疡穿孔 心肌梗死 急性肠梗阻,治疗,治疗,监护 器官支持 减少胰液分泌 镇痛 急诊内镜或外科手术去除病因 预防和抗感染 营养支持 择期内镜、腹腔镜或手术去除病因 胰腺局部并发症治疗,器官支持,液体复苏 呼吸功能支持 肠功能维护 连续性血液净化,液
8、体复苏,作用：迅速纠正缺氧、维持血容量及水、电解质平衡补液量：如心功能允许，在最初48h静脉补液量约200250ml/h，或使尿量维持在0.5ml/（kg.h）补液种类：主张晶体胶体联合， 补充白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品，维持血浆胶体渗透压。 积极补充碳酸氢钠,呼吸功能支持,轻者给予鼻导管、面罩给氧，力使动脉氧饱和度95%出现急性肺损伤、呼吸窘迫时，应给予正压机械通气,肠功能维护,导泻及口服抗生素 胃肠减压 早期营养支持,连续性血液净化,清除有害代谢产物或外源性毒物清除部分炎症介质，有利于器官功能改善和恢复,减少胰液分泌,禁食 抑制胃酸 生长抑素及其类似物,镇痛,哌替啶50-100mg im
9、 禁用吗啡、阿托品,急诊内镜或外科手术去除病因,ERCP适应证胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症 EST、ENBD,预防和抗感染,预防感染 导泻清洁肠道 尽早恢复肠内营养 抗感染 首选亚胺培南、美罗培南,营养支持,早期_肠外营养（TPN） 尽早肠内营养（EN),胰腺局部并发症,胰腺和胰周坏死组织继发感染 腹腔间隔室综合征 胰腺假性囊肿,胰腺和胰周坏死组织继发感染,临床表现 T38.5，WBC 1.6*109/L 腹膜刺激征 CT引导下穿刺 治疗 抗生素 腹腔引流或灌洗 外科手术,预防,积极治疗胆、胰疾病 避免暴饮暴食 戒酒,思考与练习,1.重症急性胰腺炎的判断指标？2.血、尿淀粉酶测定在诊断急性胰腺炎中的意义？3.试述急性胰腺炎内科综合性治疗措施。,THANKS！,
