病例分享-用药分析-关节外科课件

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1、病例分享用药分析,湖南省人民医院 药学部黄艾平 主任药师2016-12-07,1,徐x，住院号00466718，男，82岁，汉族，已婚，职业不祥，住在长沙市芙蓉区火星五片。 因“左肩疼痛、无力、活动受限2月”，为求进一步诊治，于2016年8月1日步行来我院门诊，门诊以“左肩袖撕裂”收入关节外科。,2,现病史,患者2月前因无明显诱因出现左肩疼痛，休息时疼痛，活动时疼痛，有夜间痛，伴无力、活动受限，抬肩痛、背手痛，梳头、脱上衣、提裤子困难，于湖南省人民医院马王堆院区诊治，行MRI示：左侧肩袖损伤，关节积液。予以理疗、止痛等治疗，症状无明显好转。今患者为求进一步治疗，来我院门诊，门诊以“左肩袖撕裂”

2、收入关节外科。患者近来无发热，精神食欲可，睡眠可，大小便正常，体重未见明显减轻。,3,既往史,既往高血压病史，最高血压160/100mmHg，规律服用“硝苯地平缓释片，1粒，每早一次”，自觉血压控制可； 既往冠心病史，心绞痛急性发作期服用速效救心丸，近期无急性发作时；万爽力口服，每次一粒 tid； 既往肝功能异常、前列腺增生、慢性胃炎、重度贫血、右肾结石、左肾积水等； 否认肝炎、结核、疟疾病史，近期无服用阿司匹林，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,4,个人史、婚姻生育史及家族史,生于湖南省长沙，否认血吸虫疫水接触水，无吸烟、饮酒史，否

3、认毒物接触史； 23岁结婚，育有1女2子； 否认家族性遗传病史。,5,入院体格检查,体温：36.5，脉搏：54次/分，呼吸：20次/分，血压：136/60mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题， 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。,6,

4、入院体格检查,颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干性啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率54次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门、外生殖器正常。脊柱无畸形，活动自如，双下肢无浮肿，双下肢皮肤无色素沉着

5、。生理反射存在，巴氏征阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。,7,专科检查,8,专科检查,9,辅助检查,MRI：（湖南省马王堆医院2016年07月11日）考虑左冈上肌肌腱部分撕裂、左肩胛下肌腱关节面部分撕裂（III）。左肩关节退行病变，关节腔积液较前增多，左肩峰下三角下滑膜炎；左肱骨近端异常信号灶，考虑骨髓水肿可能性大；左侧腋窝内多发增大淋巴结，请结合临床。,10,入院诊断,1.左肩关节感染？ 2.左侧肩袖撕裂 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能III级 4.高血压3级 很高危 5.高血压性肾病 6.肝功能异常 7.慢性胃炎,11,8.中度贫血 9.右肾结石 10.左肾积

6、水 11.前列腺增生 12.高尿酸血症,入院后实验室检查结果,血常规（8.03）： 白细胞计数10.08109/L，血红蛋白104g/L，血小板计数448109/L 穿刺液生化常规（8.03）： 颜色乳白色，透明度混浊，凝固性无沉淀，中性粒细胞0.80，淋巴细胞0.20，白细胞计数34756.00106/L，红细胞计数104.00106/L 血气分析（8.03）： Corrected pH7.515，Corrected pCO227.0mmHg，Measured pH7.515，Measured pCO227.0mmHg 凝血功能（8.03）： 定量纤维蛋白原6.62g/L，D二聚体定量3.4

7、8mg/L，纤维蛋白(原)降解产物12.5ug/ml、红细胞沉降率69mm/h 甲状腺功能、尿常规未见明显异常,12,入院后实验室检查结果,13,颈部B超示： 双侧颈动脉粥样硬化并右侧颈动脉窦部扁平斑形成，双侧椎动脉阻力指数增高。 心电图示： 窦性心律，III、AVF可见q波。 胸部CT示： 双下肺少许慢性炎症，气管内混杂密度灶，考虑粘液栓，左侧肩关节退行性变。 泌尿系B超检查结果示： 双肾实质回声增强 。 心脏彩超检查结果示： 左房略大二尖瓣轻度返流 主动脉瓣轻度返流左室舒张功能下降。 胸片、左肩X线均未见明显异常。,入院后处理,骨科护理常规，级护理，低盐低脂饮食； 完善三大常规、肝肾功能、

8、电解质、血糖血脂、凝血全套、血型、输血前检查、血沉、风湿全套、血气分析、C-反应蛋白等检查；同时完善肩关节正位、Y位片、肩关节CT、颈动脉彩超、心脏彩超、动态心电图、肺功能、胸片、心电图； 予以择期手术治疗。,14,入院后处理,8.03副主任医师查房患者诉左肩关节疼痛不适，无畏寒、发热等。根据目前患者症状、体征及检查结果，不排除左肩关节感染；邀请呼吸内科会诊，指导肺炎诊疗；予以注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染、前列地尔改善微循环、骨肽改善骨质结构等对症治疗；左肩关节制动；继续追查结果。,15,16,8.03相关检验结果,17,8.03相关检验结果,呼吸科会诊意见,8.04呼吸内科会诊后诊断：呼

9、吸性碱中毒。治疗意见：复查动脉血气，积极维持电解质酸碱平衡；患者高龄，基础疾病多，术后有发生难治性感染，呼吸衰竭可能，手术风险大；不适随诊。,18,入院后处理,8.05 患者诉咳嗽，无咳痰，伴左肩疼痛不适，无畏寒、发热，无胸闷、气促等，精神可，饮食睡眠可，无畏寒发热，大小便正常。体查：体温36.5，脉搏54次/分，呼吸20次/分，血压136/60mmHg。红细胞沉降率69mm/h，高敏C反应蛋白40.5mg/L，甘油三脂1.73mmol/L，前白蛋白161mg/L，Corrected pH7.312Corrected pCO2 5.3mmHg，Corrected pO2 149.5mmHg，M

10、easured pH7.312，Measured pCO2 5.3mmHg，Measured pO2 149.5mmHg，肝功能、肾功能、血糖、电解质、输血前四项未见明显异常。左肩伤口分泌物：无菌生长。副主任医师查看病人认为：患者老年男性，内科疾病复杂，手术风险极高，予以患者及家属（儿子）详细交代病情，患者及家属表示理解，要求控制肺部炎症后手术治疗，予以取消今日手术。继续控制肺部炎症，面罩吸氧，补液等对症治疗。追查24小时动态心电图及动态血压结果。,19,8.05相关检验结果,20,入院后处理,8.07患者诉夜尿多，尿频、无畏寒、发热，无胸闷、气促等，入院体查：左肩前区皮温增高，压痛（+），肩

11、关节受限，双肺呼吸音可。副主任医师查看病人及相关影像学资料后认为患者诊断考虑前列腺增生，邀请泌尿外科；余治疗同前。 8.08患者诉左肩疼痛不适，精神可，饮食睡眠可，无畏寒发热，大小便正常。体查：体温36.5，脉搏54次/分，呼吸20次/分，血压136/60mmHg。查看病人认为：左肩关节感染不排，患者内科疾病复杂，手术风险极高，全麻耐受性差，考虑在臂丛麻醉下行左肩病灶清除术+VSD引流，暂不处理肩袖撕裂；继续当前治疗，择期手术处理。,21,入院后处理 心内科会诊意见,8.09患者仍诉左肩疼痛，无畏寒发热，神志清，精神可，睡眠可，饮食可，大小便正常。查体：体温36.8，脉搏77次/分，呼吸22次

12、/分，血压133/87mmHg。查体同前。检查结果回报分析：血气分析：Measured pH7.470，Measured pCO2 34.3mmHg，Measured pO2 65.6mmHg；24小时动态心电图示：窦性心律，频发房性早搏，部分呈三联律；心率变异性降低。24小时动态血压：收缩压改变，以夜间改变为主；心内科会诊意见：1、继续前治疗，加琥珀酸美托洛尔 47.5mg Qd，安博维 150mg Qd，酌停硝苯地平（酌情加苯磺酸氨氯地平 2.5-5mg Qd）；2、术后24-48小时内加低分子肝素抗血栓；3.医疗安全办谈话，告知家属随时有生命危险，有心脑血管意外如梗死、猝死等风险。遵心内

13、科会诊意见，虽然患者身体情况不佳，但如不及时控制肩关节感染灶，可能会导致感染加剧、扩散等可能，使患者更加危险，与患者及家属交代手术风险医疗安全办签字谈话，次日手术。,22,术前小结,8.09术前小结患者徐X，男性，82岁，因左肩疼痛、无力、活动受限2月。于2016.08.01入院，入院后诊断为：1.左肩关节感染？2.左侧肩袖撕裂3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能III级4.高血压3级 很高危 5.高血压性肾病6.肝功能异常7.慢性胃炎8.中度贫血9.右肾结石10.左肾积水11.前列腺增生，现认为患者诊断明确，具备手术指征，术前检查已完善，无手术禁忌，拟于2016年

14、08月10日在臂丛麻醉下行左肩病灶清除术+VSD引流备左肩关节镜检+治疗术，已同患者及其家属交代清楚手术中及术后可能存在的风险及并发症，患者及其家属表示理解并签字同意手术治疗。术前完善更衣、备皮、禁食项目，术前拟应用哌拉西林他唑巴坦钠控制+预防感染。哌拉西林他唑巴坦钠皮试结果阴性。,23,手术日,8.10手术日患者于臂丛麻醉下行左肩病灶清除VSD引流术。术后诊断：1.左肩关节感染；2.左侧肩袖撕裂；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病：心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能III级；4.高血压3级 很高危 ;5.高血压性肾病;6.肝功能异常;7.慢性胃炎;8.中度贫血;9.右肾结石;10.左肾积水。术后处

15、理：1.臂丛麻醉术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改低盐低脂饮食; 2.生命体征监测，中心吸氧，注意观察伤口渗血及肢端血运，卧床休息;3.予哌拉西林他唑巴坦控制+预防感染、氟比洛芬酯术后止痛、泮托拉唑护胃（术后应激及应用NSADIS药物）、冷疗等对症支持治疗，密观患者生命体征及病情变化。,24,入院后处理,8.11(术后第一天)患者诉左肩前区伤口处少许疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温36.5，脉搏54次/分，呼吸20次/分，血压136/60mmHg，VSD泡沫敷料收缩变硬，密闭可，引流出清亮色液体。查房后认为：目前患者病情平稳，密切观察VSD引流情况。继续哌拉西林他唑

16、巴坦抗感染、补液等对症治疗。,25,入院后处理,8.12(术后第二天)患者诉左膝前左肩伤口无疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温36.2，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压133/72mmHg，左肩部VSD引流通畅，引流液为淡红色血性液体，左上肢活动、感觉可。检查结果回报：白细胞计数8.27109/L，血红蛋白101g/L，血小板计数336109/L，降钙素原0.1ng/mL，红细胞沉降率95mm/h，高敏C反应蛋白80.1mg/L；查房后认为：1.患者术后恢复可，全身及局部情况均恢复良好。患者炎性指标中白细胞正常，CRP、ESR均显著增高，考虑可能为术后应激反应或者仍有感染；2.继续抗生素抗感染、补液、改善微循环、调整软骨代谢等治疗；3.予以密切注意病情变化，全身发热情况、肢体肿胀、肢端血运情况及；4.嘱患者继续行下肢股四头肌功能锻炼及踝泵练习。,26,8.12相关检验结果,27,入院后处理,8.13(术后第三天)患者未诉特殊不适，伤口无明显疼痛，无畏寒、发热，无头痛、头昏，大小便自解。查体：体温36.8，脉搏77次/分，呼吸20次/分，血压122/78mmHg，VSD引流通畅，引流液为淡红色血性液体，双上肢肢活动、感觉可。续前治疗，其他无特殊处理，密切关注患者发热等全身症状，保持引流通畅。,