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1、解析循证证据， 制定冠心病患者的降脂治疗策略,胡大一 北京大学人民医院,2008 ACC年会： ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes Care,JACC 2008;51(15):1512-1524 ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大,对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：,其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史,纵观NCEP ATP演变： CHD患者的LDL-C达标值lower and lower,NCEP ATPII, JAMA. 1993;269:
2、3015-3023 NCEP ATPIII, JAMA. 2001;285:2486-2497 NCEP ATPIII, Circulation. 2004;110: 227-239,ATP III更新,1993,2001,1988,2004,着眼于LDL-C水平，未区分CHD患者,CHD患者， LDL-C100mg/dL,CHD患者，如基线 LDL-C100mg/dL, 可选择使 LDL-C0.05,ACS,稳定性心绞痛,ECG标志物,氧需求增加,心肌梗死,因心绞痛恶化接受血运重建,ST段改变,Curr Opin Cardiol 21:492502.,从病理机制到临床： 稳定性心绞痛患者可发
3、展为严重的临床事件,冠脉动脉粥样硬化,斑块破裂,主要心血管终点,死亡,心血管终点（“软”终点）,因心绞痛住院,生活质量,心肌缺血,氧供减少,ACS住院患者中， 近60%是既往已确诊的冠心病患者,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊 冠心病,58,北京，1994-2002年,对稳定性冠心病患者， 如何才能稳定斑块？,进展,逆转,2.7%,-0.4%#,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,阿托伐他汀80mg,普伐他汀40mg,与基线相比显 著进展P=0.001,-0.4%,REVERSAL研究： 阿托伐他汀积极治疗能阻断斑块进展,虚
4、线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,Steven E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080,LDL-C降低幅度50%，方能阻断斑块进展,20,15,10,5,0,-5,-10,-15,-80,-70,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,%LDL-C改变,动脉粥样硬化斑块改变.mm3,两个治疗组 (阿托伐他汀，普伐他汀，N=502),ESTABLISH研究： 阿托伐他汀20mg治疗，斑块出现逆转,Circulation. 2004;110:1061-1068,阿托伐他汀 n=24,-13.1,与基线比显著逆转 P0.000
5、1,常规治疗组 n=24,与基线比显著进展 P=0.0276,8.7,p0.0001,10,5,0,-5,-10,-15,-20,逆转,斑块体积变化百分比（%）,进展,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL，,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,JACC 2008;51(15):
6、1512-1524,降脂,+,改善内皮功能 抗炎 抗氧化 ,Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.,除降脂作用外， 他汀尚通过其它机制稳定/逆转斑块,20,斑块体积变化, mm3,15,10,5,0,-5,-15,-20,普伐他汀组 (n=249),阿托伐他汀组 (n=253),接受普伐他汀治疗患者 LDL-C 降低 50% 斑块仍在进展。60%,LDL-C降低相同幅度，阿托伐他汀组斑块进展低于普伐他汀组。45%,虚线为平均值 95% 可信区间的上限和下限,LDL-C变化%,Steven E. Nissen,et al.JAMA.
7、 2004;291:1071-1080,REVERSAL：LDL-C降低50%，阿托伐他汀阻断斑块进展，普伐他汀组斑块仍在进展,Nissen SE et al. JAMA. 2004;291:1071-1080.,-36,-5,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,CRP,与基线相比变化 (%),P2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1: 阿托伐他汀的降脂外作用是否能改善手术预后？,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 200
8、4;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,European Heart Journal (2006) 27, 13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌
9、损伤。短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。 2006 ESC稳定型冠心病防治指南,ESC 稳定性心绞痛治疗指南： 专门论及阿托伐他汀的降脂外作用,为什么对CHD患者， 指南推荐的LDL-C目标值越来越低？,动脉粥样硬化斑块的病理生理机制 动脉粥样硬化是一种全身性、进展性的病变 稳定性心绞痛患者斑块稳定 积极他汀治疗可以通过降脂和降脂外作用，有效的稳定/逆转斑块临床终点的循证证据,50,70,90,110,130,150,170,190,4S,LIPID,C
10、ARE,HPS,研究开始和结束时的LDL-C 水平 (mg/dL),辛伐20-40 mg,普伐40 mg,普伐40 mg,辛伐40 mg,27%,24%,24%,34%,相对风险降低*,*引用的终点（非主要终点）: 4S =冠心病死亡、非致命性心梗、心脏复苏; LIPID, CARE, and HPS=冠心病死亡和非致命性心梗. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Diseas
11、e Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335: 1001-1009; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22.,他汀 vs. 安慰剂,早期安慰剂对照研究均显示： 他汀对稳定性冠心病患者获益确切,其后的他汀研究，需要回答的问题： 对稳定性冠心病患者，the lower, the better？,4S-P,CARE-P,LIPID-P,4S-S,LIPID-S,CARE-S,HPS-S,HPS-P,25 20 15 10 5 0,S = 他汀治疗 P = 安慰剂治疗,发生CHD事件的患者比例,辛伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀,筛查,TNT,LDL-C, mg/dL (mmol/L),90 (2.3),110 (2.8),130 (3.4),150 (3.9),170 (4.4),190 (4.9),
