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1、血气分析及酸碱平衡失调,宜春市第二人民医院内二科 吴玉华,成人最常用的采血部位,一般有桡动脉，肱动脉，股动脉和足背动脉。 动脉穿刺的并发症：动脉痉挛，出血，血肿，血栓形成，穿刺损伤周围组织，感染，疼痛，烦燥和晕厥。 桡动脉穿刺。腕部放在毛巾卷上并保持过伸位约30度，注射器保持45度，穿刺针斜面向上，直接逆动脉血流方向刺入。,保证血气分析测定的准确性,1.误差的来源 测定前的误差有：1收集到的病人情况和信息错误；2误采静脉血样当作动脉血；3样本中含有气泡；4肝素过多稀释血样本；5导管输注的液体混入血样；6血样采集后放置时间过长（采血后20分钟测定，或放在4度冰箱2小时内测定）；7样本里血凝块形成
2、；8白细胞增多症；9血样过少；10血样没有贴病人标签，或互相混淆；,测定时误差有,1传感器准确性的偏移（两次仪器校准的间隔时间过长）； 2传感 器的校准不当； 3血气分析仪内有血凝块进入或形成； 4气泡进入血气分析仪； 5PO2电极的氧耗； 6传感器膜或窗上有蛋白聚积； 7传感器的功能故障； 8不恰当的信息进入血气分析仪； 9压力计测定的压力不准确； 10没有维持传 感 器于37度；,测定后误差可发生于,1结果的抄录或传送错误； 2错报了别人的测定结果； 3资料丢失；,2质量保障（血气分析仪的维护；校准）,血气分析的概念,血气分析通常是指使用血气分析仪对动脉血氧分压（PaO2）和二氧化碳分压（
3、PaCO2）的测定，但PaCO2不仅与PaO2有关，又与血中酸碱成份及电解质有密切不可分割的联系，它们都是机体内环境稳定的重要因素，因此临床上所说的血气分析就包含了血液气体，酸碱平衡和电解质代谢三部分的综合诊断。 血气分析检查所获各项参数不仅对呼吸系统疾病，而且对各科危急重症的诊断、鉴别诊断与指导治疗都是十分重要的，特别对机械通气监测，指导通气参数的合理调节，及指导撤机更是不可缺少的参数。,血气分析常用指标正常值 及临床意义,动脉血pH值实际上是指动脉血的酸碱度，pH表示体液氢离子的负对数，即氢离子为40nmolL时，pH为7.4。动脉血正常pH值为7.357.45，故H的参考值为4535nm
4、olL。pH值是酸碱平衡测定中最重要的参数，它反应了体内呼吸因素与代谢因素综合作用的结果。PH7.35表示体内有酸中毒；pH7.45表示有碱中毒。即使在7.357.45之间时，也不能排除体无代谢和呼吸性酸碱失衡，有可能是酸碱综合作用结果。,动脉血氧分压（PaO2）指溶解于动脉血中的氧分子所产生的压力。氧气是血中有生理效应的气体，根据亨利定律，血中O2的溶解量与其分压的大小成正比，因此测定PaO2就有可能进一步了解血中氧含量，从而分析体内组织代谢情况。健康人在海平面大气压时PO2的正常值为10.713.3 kPa， PaO210.7kPa称低氧血症，810.7 kPa称轻度低氧血症；5.38kP
5、a称中度低氧血症；PaO25.3kPa为重度低氧血症。PaO2可随年龄的增长而下降，成年人不同年龄的PaO2可按以下公式计算：PaO2102-（0.33年龄）0.133kPaPaO2 还受体位因素等影响。,动脉血氧饱和度（SaO2）SaO2 是单位血红蛋白的含氧百分数，正常值为963%。氧饱和度仅为浓度之比，血氧饱和度和血氧分压的关系，即氧血红蛋白离解曲线呈S形态，当PaO28 kPa，SaO290%时，曲线处于平坦段。当PaO28 kPa时曲线变得陡直，PaO2稍下降，SaO2就很快下降，此曲线变化有重要生理意义。 P50：P50是pH7.40，PaCO25.3 kPa情况下SaO2为50%
6、时的PaO2，正常值为3.5kPa（26mmHg），P50增加时表明氧解离曲线右移，反之，氧解离曲线左移。P50增加有利于氧的释放和组织摄取。,氧含量（CaO2）氧含量是指血液实际结合O2总量，它包含了血红蛋白结合氧含量和物理溶解O2的含量之和。由于每克血红蛋白可结合1.34ml，故CaO2的计算为： CaO21.34HbSaO2%+ PaO20.003 mlL0.003为氧溶解系数，氧含量可用ml%或mmolL表示 动脉中二氧化碳分压（PaCO2）指溶解在动脉血中的二氧化碳所产生的压力，它反映了肺泡通气功能是否有障碍。由于二氧化碳弥散力很强，相当于氧弥散系数的20倍，故当血液透过肺泡壁毛细血
7、管时，肺泡中的二氧化碳与PaCO2之间很快达到平衡，肺泡气的二氧化碳分压等于动脉血中的二氧化碳分压，故它可反映肺泡通气效果，正常值为4.76.0 kPa（35 mmHg45 mmHg），平均为5.3 kPa，PaCO2的变化是判断酸碱失衡的重要指标，例如当PaCO2升高时，可能是原发性呼吸性酸中毒，又可能是代谢性碱中毒时引起的变化。,AB-实际碳酸氢根（HCO3）AB是直接从血浆中测定的（HCO3）的含量，它反映了机体对酸碱调节的代谢因素，但也受呼吸因素影响，当PaCO2增加时，（HCO3）相应有增高。其正常值为2127mmolL，平均为24mmolL。SB-标准碳酸氢盐是指隔绝空气的全血标本
8、在38，PaCO2在5.3 kPa，SaO2在100%的饱和情况下测得的HCO3含量，因除外了呼吸因素故不受其影响。正常值为21-27mmolL，平均值为24mmolL，它反映了体内HCO3储备量，因此SB比AB更准确地反应了代谢性酸碱失衡。正常人SBAB，当SB增高时示代谢性碱中毒；反之为代谢性酸中毒。当ABSB时表示有呼吸性酸中毒存在。因SB是体外标准化条件下测定，故不能准确反映体内情况。,BE-剩余碱是在标准条件下，即血红蛋白充分氧合，温度在38，PaCO2为5.3 kPa，将1升全血用酸或碱滴定使pH=7.4时所需酸或碱的量，滴酸为正，滴碱为负。BE正常值为33mmolL。3mmolL
9、为代谢性酸中毒，3mmolL为碱中毒。其意义与SB基本相同。 BB-缓冲硷BB 是指一升全血（BBb）或一升血浆（BBp）中所具有缓冲作用的阳离子总和。血浆中缓冲硷主要是HCO3和血浆蛋白，正常值为4044mmolL，平均为42mmolL。全血中缓冲体系还包括有血红蛋白和少量的磷酸盐，其BBb的正常值为48mmolL，BB反映了机体在酸碱失衡时总的缓冲能力。,血清主要电解质及阴离子间隙（AG）,血清Na+：为细胞外液最重要的阳离子，44%在细胞外液，9%在细胞内液，47%在骨骼中，正常血钠浓度为135145mmolL，钠主要由肾脏排出，少量由皮肤和粪便中排出，体内低钠时，血Na+排出减少。血清
10、K+：为细胞内主要阳离子，98%的钾存在于细胞内，正常人血清K+浓度3.55.5mmolL，成人每日钾需要量为80mmolL，由食物中摄取，约8590%的钾由肾排出。当钾摄入不足时，钾仍以3050mmolL日排出，最终导致低钾性碱中毒。肾脏对K+、 Na+的排泄和再吸收，对调节体内的酸碱平衡起着重要作用。,血清Cl是细胞外液主要阴离子，正常血清Cl浓度为95106mmolL，成人每日氯需要量相当于NaCl约3.55g，当大量丧失胃液情况下，可使Cl大量丧失，机体便通过HCO3来代偿，以维持体内阴、阳离子平衡。反之，当血清ClHCO3便代偿性减少，这种代偿又是依靠肾小管选择性再吸收与排泄来调节的
11、。 阴离子间隙（AG）是指血清中所测定的阴阳离子总数之差。根据电中性原理，人体血清中的阳离子与阴离子的总数是相等的，各自为148 mmolL，阴阳离子中又各分为可测定和未测定离子两部分。在阳离子中Na+为可测定阳离子（占94.6%）；K+ 、Ca2+、Mg2+为未测定阳离子（Unmeasured,UC）。因此阳离子总量Na+ UC。在阴离子中Cl和HCO3为可测定阴离子（占86.5%），而SO42、HPO42，有机酸带有负电荷的蛋白质为未测定阴离子（ Unmeasured, UA）、故阴离子总量可写成ClHCO3UA，根据上述原理：,Na+ -（ClHCO3）UA-UC AGUA-UC=Na+
12、-(Cl + HCO3）根据上述方程式推理，临床上可通过同步测定血清中Na+ Cl HCO3的值来计算AG，AG的正常范围是124mmolL，AG16mmolL，称高AG代谢性酸中毒，表明机体内有机酸（如乳酸、丙酮酸）浓度升高。从计算公式中可以看出，影响血钠的各种因素均可影响AG值，因此临床上判断时必须排除导致血钠升高的其它原因。例如使用高钠盐水治疗，脱水治疗，使用大量含有钠盐的抗生素或大量输血带入大量枸缘酸钠等所致高钠，及低K+，低Cl性碱中毒，HCO3尚未能成比例升高也可引起AG值增高，而引起AG降低的因素有：低蛋白血症，高钾高钙血症等。AG升高对判断代酸特别是三重酸碱失衡有十分重要价值，
13、但由于影响AG因素较多，故需结合病因，临床表现，同步血气分析和血中乳酸，丙酮酸测定，并要排除实验室误差后应用。,四体内酸碱平衡的调节机制：当酸碱失衡时，机体所有的调节功能均来缓冲纠正，这些调节功能与器官分别依次为：缓冲系统细胞内外液间的离子交换肺的调节肾的调节。在众多的因素中，PH、PaCO2、HCO3-是最重要的参数，它们之间的关系可使用Henderson-Hassalbach（简称H-H公式）来表达： pH=pk+logHCO3-/PaCO2（为溶解系数=0.03） HCO3-/PaCO2是机体最重要的缓冲对对机体内酸碱平衡起着重要的调节作用，由于HCO3-是由肾调节，是酸碱调节的代谢因素
14、，PaCO2是由肺调节，是酸碱调节的呼吸因素，因此H-H公式可用以下公式表达：pH=pk+log肾/肺,H-H公式体现了机体酸碱失调调节的关键内容，但也应注意到机体对酸碱平衡的调节方式于时相是很不相同的，例如缓冲系统作用机制为一种化学反应，对酸碱调节为立即反应，不作为机体酸碱失衡的最终调节。而肺脏调节其作用方式为排出体内二氧化碳，需要23天时间；肾脏调节其作用是排出H+而回收HCO3，完成酸碱调节，需要一周左右。临床上常用的血气分析中评价酸碱代谢紊乱的主要指标有pH、PaCO2 、HCO3 及BE。在我国HCO3常作为代偿公式中常用的参数，比BE值应用普遍。,五. 酸碱失衡的类型： 单纯性酸碱
15、失衡： 单纯性酸碱失衡共有四种情况。即呼吸性酸中毒（简称呼酸），呼吸性碱中毒（呼碱），代谢性酸中毒（代酸），代谢性碱中毒（代碱）。当机体发生呼吸性或代谢性原发失衡以后，机体必然通过一系列机制进行代偿，以保持pH在正常范围内，此时称为代偿性酸碱失衡。临床上要分清原发失衡和继发代偿的变化是十分重要的，一般在单纯性酸碱失衡中，原发失衡取决于pH的高低，当pH7.45时，原发失衡为碱中毒，当pH7.35时，原发失衡为酸中毒。还可根据pH与PaCO2变化来判断原发失衡，可能有以下几种情况，例如： 1. pH，PaCO2，提示呼吸性酸中毒； 2. pH，PaCO2，提示呼吸性碱中毒； 3. pH，PaCO
16、2，提示代谢性酸中毒； 4. pH，PaCO2，提示代谢性碱中毒。,首先，看血气报告单数据是否正确 公式H+=24 PaCO2/HCO3- 再对照表,PH7.52，PaCO2 45，HCO3- 26 根据公式计算得出结论不对，报告单数据有误。,其次，分析PH的改变与PaCO2还是HCO3-（SB）或SBE相一致。 其中两项相一致，即可认为原发性改变。例：PH7.32，PaCO275mmHg，SBE11mEq/L，则PH7.32和PaCO2两项相关，PaCO2的增高是原发性改变，应诊断呼吸性酸中毒，SBE为继发性。 如PH的改变与PaCO2 和SBE二项都一致，则考虑为复合性酸碱平衡。PH7.14， PaCO2 85，SBE-6，两者均为原发性改变，应诊断呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。,
