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1、中山大学光华口腔医学院附属口腔医院 沈强,牙及牙槽外科第一节 牙拔除术牙拔除术（extraction of teeth） 是口腔颌面外科最基本、应用最广泛的手术 也是治疗牙病和由其引起的局部或全身疾病的手段,牙拔除术的影响局部软硬组织：损伤、出血肿胀、疼痛,牙拔除术的影响全身：不同程度、体温、脉博、血压的波动有全身疾病的病员还可引起严重并发症和心理影响,牙拔除术应注意执行无菌操作,一、适应证牙拔除术的适应证是相对的首先应考虑牙的保存考虑拔牙时应极为慎重,常见牙拔除术适应证1、牙体病损 不能有效治疗的牙2、根尖病 不能用根管治疗、根尖切除或再植方法保存者3、牙周病 牙周骨大部分破坏，极为松动者,
2、常见牙拔除术适应证4、隐裂牙 视具体情况 5、牙外伤 折断线与口腔相通者 6、髓壁内吸收牙 吸收过多，穿通时,常见牙拔除术适应证7、埋伏牙 引起病变或邻牙疼痛8、阻生牙 发炎，引致邻牙根吸收，龋坏者9、额外牙 使邻牙迟萌、错位、根吸收、拥挤,常见牙拔除术适应证10、融合牙及双生牙 乳牙列的融合牙及双生牙11、滞留乳牙12、错位牙 不能正畸,致软组织创伤，食物嵌塞,常见牙拔除术适应证13、治疗需要 正畸、义齿修复恶性肿瘤放疗前良性肿瘤、囊肿累及不能治疗的牙14、骨折累及的牙,二、禁忌证牙拔除术的禁忌证也是相对的 应根据病情 牙本身情况，设备，人力情况考虑,一般拔牙禁忌症（一）心脏病心脏功能尚好，
3、为I级或II级 一般可以拔牙,以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙1、有近期心肌梗死病史者（6个月内） 2、近期心绞痛频繁发作 3、心功能IIIIV级或有端坐呼吸,紫绀颈静脉怒张，下肢浮肿等症状 4、心脏病合并髙血压，血压180/110mmHg应先治疗其高血压后拔牙 5、有III或II的II型房室传导阻滞，双束支阻滞阿斯综合症史者,（二）高血压140/90mmHg为异常血压介于二者之间为临界血压高血压治疗后血压降至180/100mmHg后再拔牙,（三）造血系统疾病（血液病）1、贫血： 血红蛋白：成年男性为低于130g/L（13g/dl）成年女性为低于120g/L（12g/dl）孕妇低于110g/
4、L 血红蛋白在80g/L以上,红细胞压积在30%以上,一般可以拔牙,门诊常见贫血（1）再生障碍性贫血（2）巨幼细胞性贫血（3）缺铁性贫血（4）溶血性贫血,2、白细胞减少症（leucopenia）和粒细胞缺乏症（agranulocytosis）周围血白细胞低于4x109/L（4000/ul）称白细胞减少症 粒细胞绝对计数持续低于2x109/L（2000/ul）称粒细胞减少症 如低于1x109/L（1000/ul）称粒细胞缺乏症,3、白血病（leukemia）急性白血病为拔牙的禁忌症,4、恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤必须拔牙时应与有关专家配合治疗有效病情稳定后方可进行,5、出血性疾病（1）原发性血少板减少
5、性紫癜 （Idiopathic thrombocytopenic purpura）拔牙或手术最好在血小板计数高于100x109/L （10万/ul）时进行， 必要时与专科医师合作治疗后拔牙,（2）血友病（hemophilia）血浆因子VIII的浓度提高到正常的30%时可进行拔牙或小手术,（四）糖尿病拔牙时血糖控制在8.88mmol/L（160mg/dl）以下为宜,（五）甲状腺功能亢进拔牙时应在本病控制后 静息脉搏100次/分以下 基础代谢率在+20%以下 方可进行,（六）肾疾病各类急性肾病均应暂缓拔牙 对各种慢性肾病应判定肾的损害程度,（七）肝炎急性肝炎期间应暂缓拔牙 慢性肝炎肝功能有明显损者
6、术前应作凝血酶原时间检查,（八）妊娠在怀孕的第4、5、6个月期间进行拔牙或手术较为安全,（九）月经期一般认为应暂缓拔牙,（十）急性炎症期急性炎症期是否可以拔牙 应根据炎症的性质 炎症的发展阶段，细菌的毒性 手术的难易程度，全身健康情况而定,（十一）恶性肿瘤1、牙位于恶性肿瘤或已被肿瘤累及一般应与肿瘤一同切除 2、牙位于肿瘤放射治疗部位应在放疗前7-10天拔除或完成治疗 3、放疗后，一般认为3-5年内不应拔牙,（十二）长期抗凝药物治疗1、停药待凝血酶原时间恢复至接近正常时可拔牙 2、不停药时，术中、术后仔细采用止血措施,（十三）长期肾上腺皮质激素治疗此种病员拔牙可导致危象的发生 特别是术后20小
7、时左右,必须及时抢救. 与专科医生合作. 术前迅速加大皮质激素注意防护措施,（十四）神经精神疾病主要是合作问题 帕金森病 癫痫,三、术前准备(一) 病员术前思想准备医师的思想准备患者的思想、心理准备周围环境周围接触人员,（二）术前检查1、详细询问病史 2、对口腔情况及将要拔除的牙作全面细致检查目的是要明确：拔哪个牙？为什么拔？现在能不能拔？应用麻醉方法和药物术中可能出现的情况及对策？准备什么器械，用什么方法拔等,（三）病员体位1、病员拔牙多采用坐位 2、术者一般应立于病员的右前方拔下前牙时应立于病员的右后方,（四）手术区准备1、应用的器械及敷料应严格的灭菌消毒 2、术野、术区准备及消毒 3、术
8、者洗手，浸泡戴无菌乳胶手套,（五）器械准备应根据手术准备相应的器械,四、拔牙器械（一）拔牙钳（dental forceps） 由钳柄（handle），关节（joint）及钳喙（beaks）三部分组成,（二）牙挺（elevator） 由刃（blade）柄（handle）和杆（rod）三部分组成 是一种协助牙钳拔牙的器械,1、牙挺的类型(1) 牙挺 用以挺出整个牙齿 (2) 根挺 用以挺出在龈缘外折断的牙根及挺出在中部折断的牙根 (3) 根尖挺 用以挺出在近根尖端1/3折断的牙根,根据形状 （1）直挺 （2）弯挺及横柄挺（三角挺）,2、牙挺的工作原理 （1）杠杆原理牙挺类似杠杆,（2）楔原理 楔力
9、与橇力常结合使用,（3）轮轴原理 使用原理与杠杆原理相似,3、牙挺使用时的注意事项（1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙也需同时拔除 （2）龈缘水平处的颊侧和舌侧骨板一般不应作为支点（阻生牙除外） （3）必须以手指保护，以防牙挺滑脱 （4）用力有控制，挺刃的用力方向必须正确,（三）刮匙（curette） 刮匙有直弯两种用于前牙或后牙 拔乳牙时不应用,（四）牙龈分离器用于拔牙前分离牙龈 以免拔牙时牙龈撕裂,（五）微创拔牙器械,为了减轻拔牙术中的创伤，微创拔牙的理念也由此产生微创拔牙器械最常见的形态是以原有牙挺为雏形，其挺刃部分薄且有锐利刃端；宽度为适应不同直径的牙根而成系列，并有不同的弯角；其握持手
10、柄部分更符合人体工学要求，握持舒适，易于控制，并最大限度地发挥杠杆省力作用。,五、一般牙拔除术一般牙拔除术指不复杂的牙拔除术 即用钳挺就能顺利地将牙拔除。,（一）基本方法及操作步骤完成术前准备各项工作及麻醉效果肯定后 按下列步骤操作 1、分离牙龈 2、挺松患牙 3、安放牙钳 4、拔除患牙：摇动，扭转，牵引 5、拔牙创的检查与处理,6、拔牙注意事项（1）拔牙当日不要漱口或刷牙，以防出血 （2）拔牙后2小时可进食，食物不宜过热避免用拔牙侧咀嚼 （3）拔牙后勿用舌舔伤口，更不宜反复吸吮 （4）压迫伤口的棉卷30分钟后弃去 （5）拔牙后不宜做剧烈运动，有缝合伤口者 57天拆线,（二）各类牙的拔除方法由
11、于每个牙都有自己的形态特点和不同位置 故在拔除时亦各有特点,1、上颌切牙 上颌切牙均为单根牙，根似圆锥形 唇侧骨板较薄。拔除时用摇动及旋转力量,2、上颌尖牙上颌尖牙牙根为口内最长 牙根之横切面为椭园形并 略呈三角，唇面较宽 拔牙时先使用摇动力量 唇腭侧向反复摇动 然后再加用旋转力量并向唇侧向合面拔出,3、上颌前磨牙上颌第一前磨牙牙根的近颈部2/3多为单根 横切面似哑铃形 在近根尖的1/3或1/2处分为二根 均较细易折断，断后取出不易 上颌第二前磨牙多为单根 拔牙时应控制力量 开始向颊腭侧摇动的力量应较小 用力应向颊侧较大，避免用旋转力,4、上颌磨牙上颌第一磨牙为三根牙，拔除较困难拔除该牙时主要
12、用摇动力量向颊侧的力量应较大，不能用扭转力牵引拔除的力量向颊侧，向合面 上颌第二磨牙形态与第一磨牙相似但根较短，上颌第三磨牙多为锥形根拔除都较容易,上颌第一、二磨牙拔除术,上颌第三磨牙拔除术,5、下颌切牙及尖牙下颌切牙及尖牙形态类似切牙较短较细。拔除时必须在唇舌侧向充分摇松后始用牵引力量拔除，拔除下尖牙时可稍加旋转力,下颌切牙及尖牙拔除术,6、下颌前磨牙下颌前磨牙牙根多较直并略呈锥形 有时较细，颊侧骨板较薄 拔除时主要摇动力量为颊舌向 向颊侧力量较大 也可试加旋转力 牵引拔牙的力量为颊侧和合面,7、下颌磨牙下颌磨牙一般有近中，远中二根。 下颌第一磨牙根分叉较大，故拔除较难 下颌第一磨牙拔除时主
13、要摇动力量为颊舌向 并向舌侧加大力量并向舌侧、向合面拔除 牛角钳可用于拔此牙 下颌第二、三磨牙拔除方法基本同下颌第一磨牙,下颌磨牙拔除术,（三）牙根拔除术牙根拔除术包括残根和断根的拔除 二者情况不同，残根拔除较易 术中断根的拔除较难，故应尽量避免,较常应用的方法1、根钳拔除法用根钳夹持牙根时应尽可能推进根钳挟住较多的牙根,2、牙挺拔除法使用牙挺的力是为楔力旋转及橇力的配合使用 常用牙挺有：根挺和根尖挺可分为直、弯两种,用牙挺拔除残根时应注意（1）牙挺插入部位应在根面与牙槽骨之间 （2）使用牙挺开始用楔力及旋转力，但主要为楔力 （3）使用橇力时，应以牙槽间隔为支点， （4）拔除两个以上残根时，应
14、先挺出一根再将剩余牙根向牙槽已空方向挺出 （5）多根牙之残根连合未分开且牢固者应用牙挺分开或凿开，再分别取出,牙挺拔除断根时应注意（1）取断根时应光线明亮，视野清楚器械合适，切忌盲目操作 （2）断根时，如为一斜面，根挺应从斜面较高一侧插入 （3）根尖部断根者，可试用牙科探针或根管扩大针插入根管内，将根尖带出 （4）多根牙的断根使用牙挺无效时可将牙槽中隔去除至根断面以下，再用牙挺 （5）下颌磨牙的断根如一根已拔除另一根用挺无效时，可选一三角挺挺出,3、翻瓣去骨法 对于难拔的残根断根可用此法拔除,常用翻瓣去骨法步骤（1）切开 作一“L”形或梯形切口注意缝合的缝线下方要有骨支持以利伤口愈合，同时防止
15、损伤神经 （2）翻瓣 用骨膜分离器剥离粘骨膜 （3）去骨拔根 去骨高度一般为断根长度的1/2 （4）修整骨缘及缝合伤口,4、进入上颌窦内的牙根拔除法牙根进入上颌窦者 多见于上颌第一、二磨牙拔牙时 以上颌第一磨牙的腭侧或第二磨牙的 近中颊根最为常见,进入上颌窦的牙根有三种情况（1）牙根完全进入上颌窦内 （2）牙根位于窦底粘膜下 （3）牙根穿破窦底粘膜但牙根仍粘附在窦底粘膜上,取出方法（1）翻瓣去骨法 如断根为上述后二种情况在去骨后直视取出 （2）冲洗法或碘条填充拉出法（断根进入上颌窦时） （3）上颌窦根治术,第二节 阻生牙拔除术阻生牙（impacted tooth） 指由于各种原因（骨或软组织障
16、碍等） 只能部分萌出或完全不能萌出且以后也不能萌出的牙 常见的阻生牙为下颌第三磨牙 上颌第三磨牙及上颌尖牙,一、下颌阻生第三磨牙拔除术下颌第三磨牙（简称智牙） 是阻生牙中最常见的 此牙最常引起 反复发作冠周炎,（一）应用解剖下颌阻生牙常被包埋于厚的颊侧牙槽突 （还有外斜线加强的）和较薄的舌侧牙槽突骨板之间。 下颌阻生牙的牙根多较邻牙短有2根、3根，合并根，锥形根及u形根5种,（二）适应症与禁忌证1、预防第二磨牙牙周破坏 2、预防龋病 3、预防冠周炎 4、预防邻牙牙根吸收 5、预防牙源性囊肿及肿瘤发生 6、预防发生疼痛 7、预防牙列拥挤 以上为拔除阻生牙的适应证 其禁忌证与一般牙拔牙禁忌证相同,（三）临床分类1、根据牙与下颌升支及第二磨牙的关系可分为三类 第I类 在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间有足够间隙可以容纳阻生第三磨牙冠的近远中径 第II类 下颌支前缘和第二磨牙远中面之间的间隙不大不能容纳阻生第三磨牙冠的近远中径 第类 阻生第三磨牙的全部或大部分位于下颌支内,
