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1、新生儿窒息复苏 妇幼保健院 李民霞,在世界范围内，每年近5百万新生儿死亡中约有19%为出生时窒息，它成为严重威胁新生儿生命及预后的重要原因。本课将2000年版美国NRP教程中的主要内容分三个部分介绍给大家，第一部分包括复苏流程图、复苏的最初步骤；第二部分包括复苏气囊的使用、胸外按压；第三部分包括气管插管等，以便了解在新生儿复苏方面的有关进展、与既往的不同之处，使我们熟练掌握复苏技能，达到降低新生儿死亡、改善其预后的目的。,第一节 概述,哪些婴儿需要复苏？ 一般来说，约10%的新生儿在出生时需要一些帮助才能开始呼吸；约1%需要使用各种复苏手段才能存活。至少90%的新生儿毫无困难地就能完成宫内到宫
2、外环境的过渡。以下图显示了复苏步骤和需要复苏的新生儿之间的关系。,在出生的过渡过程中 可能出现哪些问题？,婴儿在分娩前、分娩中和出生后可能遇到各种困难。如果发生在分娩前或分娩中，会导致胎盘或脐带血流异常，最初的临床征兆可能是胎儿心率减慢。出生后遇到的更可能是婴儿呼吸方面的问题。 新生儿缺氧的首要症状是呼吸停止。最初呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停，在此阶段给予刺激（如擦干全身或拍打脚部）能使新生儿重新呼吸。然而，如果窒息持续存在，新生儿会多次尝试喘息，继而出现继发性呼吸暂停（见图1）。此时，新生儿对刺激丧失反应，不会自发地恢复呼吸。必须给予人工呼吸才能复苏。,原发性和继发性呼吸暂停 呼吸暂停间
3、心率和血压的变化,切记如新生儿在刺激后仍没有立即开始呼吸，很可能进入继发性呼吸暂停阶段，需要作正压人工呼吸，继续刺激是没有帮助的。当原发性呼吸暂停时，心率开始下降。通常血压保持不变，直到继发性呼吸暂停发生（除非失血已经造成早期的血压过低）。 心率和对刺激的呼吸反应有助于估计窒息开始的时间。通常，窒息时间越久，生命体怔恢复所需要的时间就越长。,复苏流程图,流程图描述了新生儿复苏程序的所有环节。图表始于出生时，每个复苏步骤是一个黑体字方框，每个方框下面是结果，帮助你确定是否需要进入下一个步骤。,在复苏过程中有一个非常重要的循环在不断重复：评价，决策和行动。用新的生命体征来重复评价，并以此进一步决策
4、和行动。评价主要基于三个体征：呼吸、心率和肤色。,如何准备复苏？,每个婴儿出生时，都应该作好复苏的准备，因为新生儿对复苏的需要可能是突如其来的。因此，每个新生儿出生时都需要有至少一名熟练掌握复苏技能的医务人员，其唯一的责任是照料新生儿。经过对各种危险因素的慎重考虑，一半以上可能需要复苏的新生儿可以在出生前就识别出来。如预计到有新生儿复苏需要的可能，应该补充其它训练有素的人员到场和准备好必要的器械。,复苏后要做些什么？,需要复苏的新生儿在生命体征恢复正常以后仍有可能恶化。NRP介绍了复苏后护理的三个等级： 常规护理：近90%的新生儿是健康足月儿。出生后，他们无需与母亲分离，接受复苏的最初步骤。把
5、婴儿直接放在母亲的胸口，擦干全身，用毛巾包裹着就可以保持其体温。擦干婴儿的嘴和鼻子以清洁上呼吸道。必须继续观察呼吸、活动和颜色以决定是否需要进一步行动。 支持护理：有产前或产时危险因素，胎粪污染羊水，呼吸或活动抑制，皮肤青紫的婴儿在出生时会需要一定的复苏。这些新生儿应该在辐射热源下进行评价和初步处理，并接受恰当的最初复苏步骤。他们仍处于围产窒息所引发问题的危险中，在新生儿阶段应经常进行评价。 继续护理：需要正压人工呼吸或需要继续更多复苏方式支持的新生儿有再次恶化和发生并发症的危险。应该在 可以继续评价和监督的环境里照料这些新生儿，有必要转到新生儿室。,第二节 复苏的最初步骤,如何确定新生儿是否
6、需要复苏？,对每个新生儿都要问以下5个问题： * 羊水清吗？ * 有呼吸或哭声吗？ * 肌张力好吗？ * 肤色红润吗？ * 是足月吗？ 如果所有问题的答案是“是”，婴儿只需受到常规护理。只要其中1个答案是“否”，则需要一些复苏手段，而且应当在30秒内完成。,最初复苏步骤有哪些？,一旦确定需要复苏，在几秒钟内应开始执行所有最初步骤。尽管它们被称作“最初”且按照特定的顺序排列，但是在复苏全过程应继续实施这些步骤。 复苏的最初步骤包括以下内容： * 提供一个温暖和干燥的环境 * 摆正体位和清理气道，特别是在有胎粪的情况下 * 擦干全身，诱发呼吸，同时重新摆正头部以通畅气道 * 必要时给氧，以缓解紫绀
7、,如何保持新生儿的体温？,应将新生儿放在辐射暖台下，并方便复苏人员接近，辐射暖台可帮助减少热量散失。新生儿不用盖毯子或毛巾，让其身体暴露在外，以方便观察和使辐射热源直接照射其身体。 需要注意的是早产儿特别容易受到寒冷损伤。他们的体表面积/体重比大，皮肤薄，皮下脂肪少，代谢慢，所以散失热量快，体温易下降。对早产儿应采取所有减少热量散失的步骤，即使最初阶段他们看起来无需复苏。,如何摆正新生儿的体位？,新生儿应仰卧，颈部适度伸展到“吸气”的位置。使咽后壁，喉和气管成直线，可以让空气自由进入。这也是做气囊面罩给氧和/或气管插管的最佳体位。应注意勿使颈部伸展过度或不足，这两种情况都会阻碍气体进入（图2）
8、。,图2. 正确和不正确的复苏头位,使新生儿为保持正确体位，可在其肩胛下垫一折叠的毯子或毛巾。当新生儿因头部变形、水肿或早产而导致枕部增大时，这种肩垫特别有用。,在羊水粪染的情况下， 如何清理气道？,如羊水内有胎粪，接生人员应在婴儿肩部娩出以前用导管或吸引球囊抽吸口咽和鼻腔。分娩后，进一步清理气道的恰当方法不是取决于胎粪是“稠”还是“稀”，而是取决于新生儿的活力：,如有胎粪且新生儿无活力， 该怎么办？,如新生儿无呼吸，肌张力差，和/或心率100次/分，在大量呼吸出现之前，分娩后应立即施行气管插管进行气管内吸引。插入喉镜后，先用吸管清洁口腔和后咽部，直至看到声门；将气管导管插入气管，并与胎粪吸引
9、管及负压吸引器相连；慢慢退出气管导管时，边退边进行抽吸（图3）。必要时重复操作，直至再没有胎粪吸出或新生儿的心率提示必须赶快继续复苏。,注意在操作过程中，要施行常压给氧，负压吸引器的压力设置100毫米汞柱,若新生儿口内有粘稠分泌物流出，可将其头部转向一侧，这会使分泌物积聚在口腔里便于吸出。用吸引球囊或大孔吸管（12或14号）清除口咽和鼻腔的分泌物和胎粪。 应先吸口腔，确保在吸鼻腔时万一新生儿发生深呼吸，口腔内的粘液不被吸入。记住“先嘴（mouth）后鼻(nose)”，就象英文字母“M”在“N”前面（图4）。如果在新生儿建立呼吸之前未吸出口腔和鼻腔中的粘液，粘液就可能被吸入气管和肺内。,一旦气道
10、清洁了， 如何才能刺激呼吸和进一步防止散热？,通常摆正新生儿体位进行分泌物抽吸已足以刺激其开始呼吸。擦干动作也能提供轻微刺激。同时擦干身体和头部能防止热量散失。如果有两个医务人员在场，当一个人摆正新生儿体位清理气道时，另一个可以擦干其身体。 作为复苏的准备工作之一，应准备一些预热、吸水性好的毛巾。开始可以把新生儿放在毛巾上，用来擦干大部分羊水，拿开潮湿的毛巾，再用干净的预热毛巾继续擦干并刺激皮肤。擦干前后都要保证新生儿的头部保持“吸气”体位，使其呼吸道保持最佳的开放状态（图5）。,5. 擦干并拿开潮湿的毛巾以防止散热，重新摆正头部使气道保持开放,图,哪些其他办法可以帮助新生儿呼吸？,擦干和吸粘
11、液都对新生儿造成刺激。对多数新生儿，这些步骤足以诱发呼吸。如新生儿的呼吸仍不足，可短暂提供额外的触觉刺激以引起呼吸。掌握触觉刺激的正确方法是很重要的。即使在复苏当时不用，在气囊面罩给氧诱发了呼吸之后，可能仍要使用以促进新生儿继续呼吸。 提供额外的触觉刺激有两种安全而适宜的方法： * 拍打或弹足底 * 轻柔摩擦新生儿的背部、躯体或四肢（图6）,新生儿有呼吸但中枢性紫绀，该如何处理？,大多数新生儿在清理气道、擦干和刺激后会开始呼吸，并建立起规则的呼吸。但其中一部分仍会有中枢性紫绀。这种情况下，应予100%的常压给氧。常压给氧可使用以下方法供给： * 气流充气式气囊（麻醉气囊） * 氧气导管 * 氧
12、气面罩,复苏气囊和面罩的使用,给新生儿使用的复苏气囊 有哪些不同类型？,1 气流充气式气囊（麻醉气囊）：只有当压缩气源内的氧气流入囊内时才被充起（图8）。 2 自动充气式气囊：在挤压后氧气或空气被推入气囊，自动充起（图9）。,图9. 自动充气式气囊,新生儿所用复苏气囊的 主要特征有哪些？,* 新生儿使用气囊的容量应为200到750毫升。 * 能输送90%至100%的氧气 * 有安全减压阀，能避免压力过高 * 恰当尺寸的面罩,如何控制自动充气式气囊内的 氧气浓度和压力？,目前建议对所有出生时需要复苏给氧的新生儿应输送高浓度氧气（90%至100%）。氧气通过与氧气源连接的管道从氧气入口进入气囊。每
13、次挤压后，气囊重新充气，此时空气由空气入口进入气囊，并将囊内氧气浓度稀释。因此，病人实得的氧气浓度大大降低，只有40%左右（图10）。,图10. 无储氧器的自动充气式气囊,图11. 有储氧器的自动充气式气囊,自动充气式气囊要获得高浓度氧就得使用储氧器。储氧器是可连接在空气入口的设备（图11）。储氧器使100%氧积聚在空气入口，从而防止氧气被室内空气稀释。但是，仅当气囊被挤压时，输送给病人的氧气才是安全的。自动充气式气囊输送的压力大小并不是由进入气囊的氧气流量决定的。每次呼吸输送的压力和氧气量取决于以下三个因素： * 挤压气囊的力度 * 面罩和新生儿面部间的密闭程度 * 安全减压阀的设置,用复苏
14、气囊做人工呼吸前， 需要做哪些准备？,1、检查氧气与气囊：确保氧气源充足，阀门打开；连接气囊的氧气管与氧气源连接；测试气囊是否正常工作，如是否感觉到压力作用在手上?减压阀是否打开？（图13） 2、选择适当型号的面罩：应备有适用于早产儿及足月儿的不同型号面罩。型号正确则面罩应遮盖下巴尖端、口鼻，但不盖住眼睛（图14）。,3、确保呼吸道通畅：要再次抽吸口鼻以确定输送氧气时气道无分泌物阻塞。 4、摆正新生儿头部：新生儿的颈部应适度伸展以保持呼吸道通畅，可在肩下放置一小卷毛巾。 5、复苏者的位置在床边：可站在新生儿的一侧或头侧，这样能方便地使用复苏气囊及舒服地把面罩固定于患儿面部。重要的是复苏者的视线
15、不要被气囊挡住，以致于无法观察新生儿的胸部起伏。这两种位置都有利于观察患儿的胸腹部，必要时有利于胸外按压及脐血管插管的进行。,如何掌握挤压气囊的力度和频率？,显而易见的胸部起伏最好地说明了面罩密闭良好且肺部得到充盈。新生儿应表现出正常或“浅”呼吸。双侧呼吸音的出现和新生儿颜色、心率的改善是新生儿人工呼吸正常的其他指征。 如气囊连接着压力表，就可看到实际输送的压力。尽管应达到胸廓适度运动所需要的最低压力，但最初的呼吸可能需要30厘米水柱以上的压力，以后呼吸所需要的压力则要小一些。 * 出生后最初的呼吸 30厘米水柱 * 正常肺部（以后的呼吸） 15至20厘米水柱 * 病变或早产儿的肺 20至30
16、厘米水柱,如新生儿呈现深呼吸状态，则是肺充气过度。用力太大，可能造成气胸。正常新生儿的潮气量为58ml/kg，比复苏气囊内的气体量小得多：是240ml自动充气式气囊的十分之一；750ml气流自动充气式气囊的三十分之一。 在新生儿复苏的最初阶段，人工呼吸速率应为每分钟40至60次，或接近每秒一次。,挤压气囊时胸廓扩张不良怎么办？,如胸廓没有适度扩张，可能由下列一个或多个原因造成的： * 密闭不良 * 气道阻塞 * 压力不足 密闭不良 如听到或感觉到空气从面罩逸出，调整面罩位置，尽力罩紧，稍稍增大对面罩边缘的压力。最常见的漏气位置在面颊和鼻梁间。 气道阻塞 * 重新摆正新生儿的体位，颈部再伸展一点。 * 再查口咽和鼻腔是否有分泌物，必要时抽吸分泌物。 * 尝试适度张开新生儿的嘴做人工呼吸（尤其适用于鼻孔非常小的极不成熟儿）。,
