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1、腕管综合症 Carpal tunnel syndrome （a review）,2008.5.5,刘江 鲁梦寒 钱芸 魏程锦 翟学 张翊昕,感觉异常：最常见的症状，拇指、食指、中指等桡侧的三个手指有蚁行感、麻木、肿胀痛，夜间或清晨明显；还常有难以形容的烧灼痛，并有肿胀与紧张感。 手指麻木：桡侧三个半指异样感及麻木感，有时累及五指，开始为间歇性；患手活动不灵，执行精细动作时手感笨拙，甚至严重功能障碍。 肌肉软弱：约44%患者有轻度拇短展肌的软弱，约21%有严重拇短展肌、拇对掌肌消瘦。 营养改变：拇指和食指严重发绀，指尖出现营养性溃疡，严重者坏死，间隙性发白和发绀。,症状,感觉障碍：轻者减退，重者
2、消失，但并不一定累及整个正中神经支配区，主要侵犯浅感觉，尤其是痛觉，多数为痛觉减退，以食指与中指的末节掌面为多，拇指较少，小指一般不受累，其高度不超过手掌远侧横纹以上，温觉和轻触觉受累不明显，位置觉无妨。 肌力减退：大鱼际肌包括拇对掌肌、拇短展肌和拇短屈肌，可能有不同程度的萎缩和肌力减弱。为进行性手力减弱，动作不灵活，严重者大鱼际可萎缩。 营养障碍：正中神经支配区内可出现皮肤干燥脱屑。少数病程长者出现拇指、食指、中指发绀，指尖坏死，间歇性发白及萎缩性溃疡等。,体征,Hands of a geriatric patient with massive atrophy of the thenar m
3、uscles and severe arthrosis of the finger joints.,（1）Tinel征 （2）震动觉检查 （3）特殊试验屈腕试验(Phalen试验) 前臂正中神经加压试验 指压试验 止血带试验 伸缩腕试验 单丝试验 腕背屈试验 苟三酮试验,Phalen Test,临床诊断,（4）拇短展肌肌力定量测定 （5）动态两点辨别觉检查 （6）注射醋酸氢化可的松 （7）肌电图检查 （8）神经电生理检查 （9）超声检查 （10）X线检查 （11）腕关节镜检查,Endoscopy,EMG,Portable Ergograph,临床诊断,（1）旋前圆肌综合征 （2）颈椎病 （3）
4、胸廓出口综合征 （4）脊髓肿瘤,鉴别诊断,Treatment of carpal tunnel syndrome,Improving the blood supplies and the decompression of the median nerve are the ultimate principle in treating carpal tunnel syndrome. Treatment of the carpal tunnel syndrome include conservative measures and operative methods,保守疗法(Conservative
5、 measures),固定 （splinting),口服(Medications),非类固醇类抗炎药 (Nonsteroidal antiinflammatory ) 利尿剂(diuretics ) 维生素B6(vitamin B 6 ),注射（Injection）,肾上腺皮质激素局部注射和离子导人,复方倍他米松注射液治疗,其它,半导体激光电针合用治疗 温针加手法松解治疗 干扰电疗法治疗,手术（Surgery）,掌腕前臂部切开松解减压 小切口技术,窥镜松解减压术,单切口双切口,内窥镜技术 工具,内窥镜光源录像系统,双切口：于腕横纹与掌长肌腱交点尺侧为中心，沿腕横纹作1 enl长的切口。切开真皮
6、层后，小心地用血管钳将皮下组织纵向分开至前臂深筋膜，暴露掌长肌腱,钝性分离前臂深筋膜将腕背伸3O。，插入透明外套管，置入 30斜视镜，观察屈肌支持带，推刀从远侧切口进入，顶着外套管或同时卡着外套管和屈肌支持带,单切口（One-portal technique）,Chow技术,内窥镜术中影像,手术切口：近端取腕横纹掌长肌尺侧沿鱼际纹向远端偏桡侧至鱼际纹中点作弧形切口。切 开屈肌支持带增厚及远端掌腱膜部，松解正中神经主干并寻找返支。,掌腕前臂部切开松解减压术,小切口,麻醉：采用臂丛神经阻滞，上臂扎止血带 入路：于掌长肌尺侧、腕横纹以远作一长152 em的横切口，切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，暴露掌长
7、肌及腕横韧带近缘。紧贴掌长肌深面，由近向远分离掌筋膜及腕横韧带。暴露尺动脉，勿损伤。 切开腕横韧带：直视下纵行切开腕横韧带近缘1 em，分别屈患者手指，将患者指深浅屈肌腱一一挑起，切除水肿的肌腱滑膜。将患者手腕屈曲，以小圆剪紧靠掌长肌尺侧缘完全切开腕横韧带。术中可见正中神经卡压。 探察除根：探察腕管底部，有囊肿和骨性突起者予延长切口后切除。腕横韧带增厚严重者予部分切除腕横韧带。 缝合：检查正中神经无卡压后，松止血带。彻底止血，分层缝合。 术后：石膏托腕关节功能位固定2周，期问活动手指，防止粘连。,对60例(72侧)腕管综合征的患者，采用内窥镜、腕部小切IZl及传统切开方法进行治疗。,三种术式的
8、疗效比较,采用Kelly评价、两点分辨觉的改善、手术时间及并发症的发生情况，对3组术式的疗效进行分析比较。,结果：术后随访时间平均为l2个月，3种手术方法术后疗效的优良率基本相同，差异无统计学意义(P005)，但内窥镜和小切IZl组在手术时间、住院天数、瘢痕痛方面均明显少于传统切开组，差异有统计学意义(P0O1)。 结论：微创手术在手掌部残留的瘢痕小、手术耗时短，与传统腕管切开减压术疗效等同。,内窥镜松解腕管的优点主要是可以缩短术后手部功能障碍的时间，减少术后疼痛及无力的症状，使病人早期自理生活和恢复工作，节省经济费用。目前绝大多数文献报告都认为内窥镜松解腕横韧带手术简单，时间短，病人乐于接受
9、，手术对疼痛的缓解，术后减少疤痕，外形美观、生活自理及重返工作岗位的时间均优于传统开放术。,内窥镜法的优点,腕横韧带不完全松解 神经损伤：受累的神经主要有尺神经受压，正中神经及指神经撕裂伤等 血管损伤 腕弓增大 术前症状持续及复发：极小数病人在内窥镜手术时虽然腕横韧带完全切断，但症状持续存在,内窥镜法的并发症,腕横韧带松解不完全，易误认为掌中腱膜而未切开可形成卡压的潜在因素 腕管内纤维结缔组织增生，瘢痕形成 疼痛性瘢痕肥大，如切口选择不当，尤其是腕横纹垂直性切口易形成痛性瘢痕； 复发性屈肌腱滑膜炎； 手术所致正中神经或掌皮支损伤，形成神经纤维瘤。 正中神经返支卡压未受到重视,效果不佳及复发的原
10、因,三种术式的疗效比较,手术之前应先考虑保守治疗：夹板疗法、超声疗法、神经滑动练习，腕骨活动和磁疗，注射类固醇药物 再次的减压松解 多数学者还是提倡在神经松解术后，在正中神经上覆盖一血管化组织：滑膜瓣、各种肌瓣、脂肪瓣、静脉包裹，据报道这些不同的方法其总体成功率在66 100之间,复发性腕管综合症的治疗,腕部固定,辅助治疗的手段,经常适度活动,第一招：手腕曲伸 腕伸动作伸出左手，掌心向外，手指向下。右手握着左手四指，然后向后施力。保持呼吸，维持动作30秒。换右手做。重复2至3次。 腕屈动作伸出左手，掌心向内，手指向下。右手按在左手掌背，然后向内施力。保持呼吸，维持动作30秒。换右手做。重复2至3次。,第二招：直臂伸展 伸出双臂，与肩成水平，然后将左右手交叉紧扣，紧握十指。吸气，双臂向上伸展，维持姿势15秒至20秒。 功效：增强手腕的灵活，伸展上背及上胸，减少肩膊酸痛。 提示：向上伸展后，保持双臂贴耳，手肘蹬直。,第三招：手腕旋转 平伸双臂，握着拳头，以手臂为轴心，向内旋转拳头，连续转动15至20秒。完成后，反方向再做一遍。 功效：放松腕部肌肉，令手腕保持灵活和松弛手臂神经。 提示：肩膀和手臂保持稳定不动。,
