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1、1,外科急腹症的鉴别诊断,2,一. 概述,（一）概念：以急性腹痛为主要症状的疾病，总称为急腹症。其中某些类型在疾病的一定阶段须手术治疗，称外科急腹症。,3,（二）特点,1. 发病率高 在腹部外科中，急腹症疾病占首位，是临床上的常见病，多发病。 2. 发病急 其中有的平时无症状而突然发生，有的是在慢性疾病的进展过程中，病情发生突然变化而引起。,4,3. 变化快 许多外科急腹症发生后，可以出现病情急剧变化，如内出血，穿孔性疾病、坏死性胰腺炎等。 4. 病情重，并发症多 容易导致严重的休克、全身感染、水电解质紊乱和酸中毒等。,5,二. 急腹症的诊断基础,（一）询问病史现病史：在急腹症的病因鉴别上有重
2、要意义。除一般的了解外，应针对急腹症的特点进行重点了解，如腹痛、胃肠道症状和感染症状的询问。,6,1. 腹痛 （1）起病情况了解腹痛与起病的关系 可推测发病的原因 如外伤之后发生的腹痛，应考虑到有内脏损伤。而上腹或季肋部受伤，肝脾破裂的可能性大。有溃疡病病史的病人，突然发生剧烈的腹痛，则可能有溃疡病急性穿孔的可能。在饱食后或,7,饮酒后发生的急性腹痛，应考虑胃肠炎和急性胰腺炎。饱食后剧烈活动，突然发生剧烈腹痛，有可能是肠扭转。,8, 起病的缓急 腹痛发生的缓急对急腹症的诊断也有一定的意义。如腹痛发生非常急，可能是穿孔性疾病、绞窄性肠梗阻、输尿管结石或胆道结石发生急性梗阻、嵌顿疝、胆道蛔虫等。腹
3、痛发生较缓的多表示为炎症疾患，如急性阑尾炎。,9, 腹痛的演变情况 炎症病变一般起病时腹痛较轻，逐渐加重，而且局限在病灶周围，逐渐扩展。而急性穿孔，内出血，大多腹痛迅速累及全腹。机械性肠梗阻由阵发性腹痛变为持续性腹痛，说明有肠绞窄坏死。,10, 腹痛与发热的关系 先有腹痛而后再发热，属于外科急腹症；先有发烧而后再有腹痛的，往往是内科性腹痛。如肺炎、胸膜炎急性肠系膜淋巴结炎等都是先有发烧之后才出现腹痛。,11,（2）腹痛的规律性 腹痛的规律，往往可反应病变的性质。如： 持续性腹痛 一般是炎症或出血疾病刺激腹膜所致。如急性阑尾炎，溃疡病穿孔，肝脾破裂等。,12, 阵发性腹痛 常是管腔器官发生梗阻或
4、痉挛所致。如胆道蛔虫单纯性机械性肠梗阻，输尿管结石。 持续性腹痛，阵发性加重 炎症和梗阻同时存在。如绞窄性肠梗阻、胆道结石继发感染时。,13,（3）腹痛的程度： 炎症病变轻能忍受，常为钝痛、隐痛、胀痛。 梗阻病变重，绞痛，难以忍受。 穿孔、血循环障碍病变严重，呈刀割样剧痛，往往引起休克。 钻顶痛是胆道蛔虫的特有表现。,14,在了解腹痛的程度时要注意，腹痛的程度一般来说反映了病变轻重，但由于个体的差异，对疼痛的敏感程度不同，反应可不一致。如老年人常因对疼痛敏感性低，自觉腹痛不重，但病变可能已很严重，与实际病变不相一致。,15,（4）腹痛的部位：对帮助诊断定位、了解是何器官病变有很大的帮助。一般说
5、来，腹痛最先出现的部位和腹痛最显著的部位，往往是病变所在的部位。如右下腹痛，可能是急性阑尾炎，右上腹痛，可能是肝脏或胆道的病变。穿孔性病变由上腹部开始者，可能是胃十二指肠溃疡穿孔；由下腹部开始者，可能为肠穿孔。,16,某些特殊的转移性腹痛和放射痛，对诊断有很高的价值。如阑尾炎早期内脏神经反射痛，可表现为上腹或脐周痛，经一段时间转移并且固定在右下腹痛。,17,放射痛，除腹痛外还可表现腹部以外的放射痛和牵扯性痛，可帮助了解病变器官的部位。如右膈下肝脏、胆道的病变可引起右侧肩背部放射痛；脾破裂可引起左肩背部放射痛；急性胰腺炎可引起背心痛；输尿管结石肾结石可发生沿输尿管行径放射到同侧下腹部或大腿内侧、
6、会阴部疼痛。小肠扭转时引起背心牵扯样剧痛。,18,2. 胃肠道症状： （1）恶心呕吐：这是急腹症除腹痛以外的另一主要症状。三种情况下发生： 神经性呕吐病变早期即可发生、呕吐物多为胃内容物。且量少，有时仅有恶心。 消化道梗阻呕吐量大，频繁，持续。常在剧烈腹痛后发生，部位越低出现时间越晚，呕吐间隔时间长，但腹胀越显著。,19, 毒素作用晚期才发生，多发生在伴有严重感染、肠坏死、肠麻痹时。呈溢出性呕吐。 呕吐物的性质，对反映某些疾病有参考价值。如呕吐蛔虫，是胆道蛔虫或肠蛔虫的佐证。呕吐隔夜饮食是瘢痕性幽门梗阻的特点。高位小肠梗阻呕吐物为胃内容物含有胆汁；低位小肠梗阻、结肠梗阻可呕吐粪样内容物。呕吐物
7、含血性液是胃肠道出血的证据；如有暗褐色血性液为肠绞窄或坏死的表现。,20,（2）大便情况：急腹症病人注意大便的有无、性状和颜色。腹痛发生后，停止排气排便是机械性完全性肠梗阻。大量腹泄，便后有里急后重感，可能是急性肠炎或痢疾。在腹膜炎之后出现少量排便，里急后重感可能是盆腔脓肿。解果酱色血便是肠套叠的特征。大量便血是消化道出血，如同时伴有右上腹绞痛和发烧、黄疸，则是胆道出血的表现。,21,3. 感染症状：外科急腹症大都在急性腹痛之后发生。而内科急腹症往往先有感染症状，而后才发生腹痛。,22,过去史：过去病史与急腹症发病有一定关系。要注意有针对性地了解。如溃疡病病史，对突然发生上腹部剧痛后出现腹膜炎
8、体征，诊断溃疡病急性穿孔很有帮助。曾有反复右上腹或剑突下偏右腹痛史，应考虑胆道系统结石和感染。过去曾有腹部手术、外伤、腹膜炎病史，一旦发生急性腹痛，首先应考虑粘连性,23,肠梗阻。泌尿系结石常有血尿病史，特别是在绞痛后或运动后出现肉眼血尿，对诊断肾或输尿管结石很有帮助。女性病人还要注意月经史和生育史。,24,（二）体格检查,1. 腹部检查 认真仔细，有时需反复多次检查对比。 （1）望：注意腹部外型、有无腹壁静脉怒张，有无腹胀，腹胀是否对称。均匀一致的腹胀，往往是腹膜炎肠麻痹的晚期。不均匀一致的腹胀可能是机械性肠梗阻、局限性脓肿或卵巢囊肿扭转等肠型和蠕动波,25,出现则肯定是机械性肠梗阻。腹式呼
9、吸运动减弱或消失是有腹膜炎存在的表现。还应注意腹股沟有无包块。,26,（2）扪：触诊时主要注意了解有无腹膜刺激征其存在的部位、范围、程度；其中压痛最明显部位，常是病变器官所在部位；再就是了解有无肿块，应注意其部位、大小、形态、活动度、压痛等。,27,（3）叩： 鼓音麻痹性肠梗阻及急性胃扩 张。机械性肠梗阻晚期可 叩出。 移动性浊音腹腔内出血、胃肠穿孔、胆道穿孔，腹膜炎时均可出现。 肝浊音界缩小或消失，提示上胃肠道穿孔。,28,（4）听： 肠音亢进急性肠炎或急性机械 性肠梗阻； 亢进、气过水声或金属高调音机械性肠梗阻； 减弱或消失有腹膜炎或腹膜后血肿。 由肠音亢进减弱或消失，表示机械性单纯型肠梗
10、阻发展成绞窄性肠梗阻。,29,2. 直肠指检：直肠指检在急腹症诊断中也很重要，应注意有无肿块及指套染血、有无触痛、直肠前壁饱满。如肠套叠的套头、干结的粪块直肠肿瘤等。,30,3. 全身检查：注意急腹症对全身的影响，常规测定T、P、R、BP。全身体检的目的在于了解有无低血容量或感染性休克及水电解质紊乱和酸中毒等。年龄大的（50岁以上）还应常规作心电图检查。,31,（三）辅助检查,1. 化验 血、尿、粪常规检查。 电解质、肝肾功、CO2CP等都应作有针对性的检查。淀粉酶测定对急性胰腺炎诊断有很大价值。 2. X线检查：透视或平片，对输尿管结石、肠梗阻、腹膜炎、内脏穿孔、腹部外伤等均可采用，可发现相
11、应的X线征象。作胸部透视，可排除因肺炎、胸膜炎引起的上腹部疼痛。X线造影急诊时一般少用。,32,3. 超声波：对胆道系统疾病、腹腔脓肿，肝脾外伤破裂、急性胰腺炎等，可首选B超检查，对诊断很有帮助。,33,4. 诊断性腹穿：对急腹症病因诊断有很大价值。先肉眼观察再送实验室检查、细菌培养。 稀薄透明液体多为腹水，进一步通过化验检查，可区别是漏出液还是渗出液。 混浊液体，脓液见于腹腔空腔器官穿孔和腹膜炎。,34, 稀薄血性液，在绞窄性肠梗阻，出血性胰腺炎，肝癌晚期都可出现。 不凝鲜血，有实质器官破裂或宫外孕破裂。,35,（三）确定急腹症病变的脏器（定位）？,根据腹部体征和腹痛情况分析：腹部压痛最显箸
12、部位、或腹痛最先开始的部位，往往是病变所在部位。结合解剖大都能确定病变的器官。,36,2. 根据某些病变的特殊表现确定：如急性阑尾炎之转移性右下腹痛；胆道结石多伴有黄疸；肾输尿管结石的特殊放射痛；胆道蛔虫的钻顶样疼痛和腹痛重而体征轻；肠套叠解果酱色血便等特有症状来判断。,37,3.必要时手术 探查在急腹症的诊断中，定性和定位哪一个先分析解决不是主要的，但在诊断时既要明确病变性质，又要明确病变器官最好。但有时要确定是哪个器官的病变有困难时，病变的性质是必须明确的。虽不能确诊病变器官，对于内脏出血、器官绞窄缺血、内脏穿孔、腹膜炎等只要有手术指征，可手术探查。既可明确诊断，又不会延误抢救时机。,38
13、,四. 处理原则,（一）未确诊前的处理 1. 严密观察病情变化，争取尽早明确诊断。重点T、P、BP、腹部体征变化情况；反复检查对比，注意有无新的症状和体征出现，尤其是腹膜刺激征。应用实验室检查，超声波，X线，诊断性腹腔穿刺等。,39,2. 观察期间，禁止使用吗啡类止痛剂； 3. 立即给予对症治疗； 4. 若经观察治疗，效果不佳、恶化者，特别是有进行性内出血和腹膜炎者，应及早手术探查，明确诊断和及时治疗。,40,（二）已确诊者 可根据病情选择非手术或手术治疗。 1. 非手术治疗： 适应证：一般是病理损害轻、炎症局限、全身情况较好、临床症状不重者。如急性单纯性阑尾炎，早期单纯性溃疡病小穿孔、水肿型
14、胰腺炎、单纯性不全性肠梗阻。,41, 方法： 半卧位 禁食或胃肠减压 减轻腹胀，有利于胃肠功能恢复，有利于胃肠穿孔闭合。 补液防治休克 维持水电解质和酸硷平衡，恢复血容量，防治休克。 抗生素防治感染。 解痉止痛 阿托品或加杜冷丁。 中医药治疗,42,2. 手术治疗 适应证：凡属于病理损害较重、临床症状重，老年、小儿及全身情况差者，都应及早手术治疗，以免病情恶化加重而失去手术时机。,43, 方法： 病灶切除 如化脓、坏疽阑尾，胆囊，坏死肠段切除。 修补病变 如胃肠穿孔修补、肝破裂修补。 减压造瘘 胆囊造瘘、肠造瘘膀胱造瘘等。 腹腔引流,44,复习思考题： 1. 外科急腹症与内科腹症的区别？ 2.
15、 外科急腹症分哪几类性质疾病，各有何特点？ 3. 外科急腹症未诊断明确时的观察处理原则？,45,三. 急腹症诊断与鉴别,（一）区别是内科疾病还是外科疾病？主要根据下面两点分析：,46,1. 引起外科急腹症的病因都在腹部，因而其腹痛的表现大都是最先出现或是最主要的症状。而内科急腹症腹痛不是最先出现或最突出的症状。先有发热，后有腹痛，往往是内科性疾病，如急性肠系膜淋巴结炎。又如急性肠炎、痢疾往往是以腹泄为主要症状，虽有腹痛亦不是最突出的表现。,47,2. 外科急腹症腹痛，具有程度重、部位固定、明确，常会伴有腹式呼吸受限或消失，或有腹膜刺激征。而内科性腹痛程度较轻，没有确切固定的部位，痛无定处，不会
16、发生腹式呼吸改变和腹膜刺激征。,48,（二）外科急腹症病变性质？,1. 急性炎症病变；这类急腹症临床最常见，如急性阑尾炎，急性胆囊炎、急性胰腺炎等。发病相对较缓，腹痛为持续性，开始较轻，范围较局限或有病变周围区域的腹膜刺激征，随炎症发展，有明显局部和全身炎症表现。如发烧、WBC增高、脉快等。,49,2. 急性穿孔病变；起病急，腹痛剧烈，持续性，常伴有休克，腹膜炎范围广。且可能有气腹征和移动性浊音阳性，肠鸣音消失。如溃疡病穿孔，创伤性肠穿孔，伤寒、蛔虫性肠穿孔。,50,3. 急性出血病变；急性出血可以是腹腔内出血也可以是消化道内出血。可以是在原有器官病变基础上发生，如肝癌破裂、宫外孕破裂。也可因外伤后引起，如外伤性肝脾破裂、肠系膜血管破裂。其特点是发病突然有面色苍白，出冷汗，手足逆冷，脉细数、血压下降等出血性休克表现和进行性Hb、RBC 下降。,
