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1、脊柱骨折与脊髓损伤概述,脊柱脊髓损伤常发生于工矿、交通事故，战时和自然灾害时可成批发生。伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多，合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生命。脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占全身骨折的4.86.63。在异常情况下，如战争、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。,常见SCI原因,我国自高处坠落 41.31% 车祸 21.81% 暴力 16.71% 在高坡上跌或滑倒 14.61% 运动损伤 2.78% 刀枪伤 1.62% 其他 1.62%,美国车祸 43.5% 运动损伤 16.0% 跌伤 15.0% 火器伤 12.0% 其他 12.0%,临床
2、上脊髓损伤患者轻者感觉运动功能丧失，重者危及生命，给家庭和社会带来巨大的负担。,脊椎解剖,脊柱由33个椎骨、23个椎间盘联结而成。计颈椎7个、胸椎12个、腰椎5个、5个骶椎融合为骶骨、4个尾椎形成尾骨。,每个椎骨分椎体和附件两部分。椎体前方有前纵韧带，后方有后纵韧带。附件包括两侧的椎弓根、椎板、横突、上下关节突及后方的棘突，棘突之间有棘间韧带和棘上韧带。椎板之间有黄韧带。,各个椎骨的椎孔相连而形成椎管，自枕骨大孔通向末节骶椎。脊髓在椎管内通过，并从每一节段发出一对脊神经通过相应的椎间孔。胎儿13月脊髓与椎管长度一致，自胚胎第4月起椎骨生长速度快而脊髓慢，使脊髓的节段与椎骨的平面不相符。新生儿的
3、脊髓下端平对第三腰椎，至成人则平对第一腰椎下缘。第二腰椎平面以下是马尾神经。所以脊髓节段平面与椎骨平面在颈节是椎骨数加1，中胸节为椎骨数加2，下胸节为椎骨数加3，整个腰髓位于胸椎1012之间，骶髓位于胸椎12和腰1之间，故当胸椎1012骨折时是损伤腰髓，腰2以下骨折时则损伤马尾神经。,Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖学上分三柱：前柱包括前纵韧带，椎体和椎间盘的前 2/3 中柱包括椎体和椎间盘的后 1/3，后纵韧带 后柱包括椎根，椎板，小关节，以及后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键。只要中柱是完整的，则脊柱的力学性能是稳定的，能承受正常载荷，假若前 、 中柱或后、中柱受损，则脊柱是不稳
4、定的，并可能有神经损伤。,由延髓下行自颈1腰1节为脊髓，其末端为圆锥，大约终止于腰1，其下为马尾。脊髓呈扁圆柱形,长4245cm,占椎管全长的2/3,其重量约为30g.根据部位分为颈髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。,脊髓由灰质和白质两大部分构成，灰质在内部，呈“H”形，白质在周围。共31对脊神经，颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对，尾神经1对。每对脊神经都是由前根和后根在椎间孔出合并而成，脊神经前根属运动性，后根属感觉性。,损伤原因,任何可引起脊柱过度屈曲、过度伸展、旋转或侧屈的暴力，都可造成脊柱损伤 交通意外事故 工伤事故 运动失误 其他 生活伤、训练伤、火器伤、锐器伤,损伤部位,
5、绝大多数的脊柱骨折和脱位均发生在脊柱活动范围大与活动度小的变动处，此处也正是生理性前凸的后凸的转换处，如颈12，颈56，胸1112，腰12和腰45处的骨折脱臼最为常见，约占脊柱骨折的90以上，而胸腰段（胸11腰1、2）的骨折，又约占脊柱骨折的2334。,骨折分类,一、根据部位分为颈椎、胸椎、腰椎骨折脱位，按椎骨解剖分为椎体、椎弓、关节突、横突、棘突骨折。 二、根据脊柱骨折的稳定程度分为： 1、不稳定骨折：指稳定脊柱骨折的因素受到严重破坏。 2、稳定性骨折：骨折后无移位倾向，如单纯椎体压缩骨折。 三、根据脊柱骨折有无脊髓损伤可分为：单纯脊柱骨折、合并脊髓损伤的脊柱骨折。,四、按受力机制分类屈曲型
6、、伸展型、旋转型垂直压缩,五、根据骨折形态分类压缩骨折爆裂骨折Chance骨折（屈曲牵张性骨折 ）骨折脱位,胸椎骨折的分类,（一）压缩骨折 前屈或侧屈暴力引起，最常见的为椎体前缘高度减少的前方楔状骨折。此外还有侧方压缩骨折，即椎体两侧高度不一样。这些楔伏改变常伴有椎体终板的损伤及椎间盘的损伤，椎间盘可被压进椎体内。但压缩骨折的椎体后缘高度不变，有别于爆裂型骨折.,(二）爆裂型骨折 是由沿身体纵轴作用的暴力造成的骨折。椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，有椎体后缘骨折，且有骨折片突入椎管内。椎弓根之间的距离裂开、增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方
7、椎体裂开越大，椎板骨折就越明显。 爆炸型骨折的主要特点为：椎弓根间距增宽，椎体后部压缩，高度变小，及椎体横径增宽。几乎所有爆裂型骨折都具有神经系统症状。,（三）椎体后部骨折 又称座带骨折（seat belt fracture）。由Chance于1948年首先描述此骨折，故文献又常称Chance骨折，为一种屈曲拉伸骨折。典型的损伤机制为汽车座带束于患者腰腹部，当高速行驶的汽车突然减速或撞车时，座带支点以上的躯干屈曲，前冲力产生一个向前拉伸的力量。将椎体由后方向前撕裂，骨折线横过椎体、椎弓根和椎板，椎体后部的韧带完全撕裂。有时前纵韧带亦可撕裂，常合并有神经系统的症状。,（四）脊柱骨折脱位 在强大暴
8、力作用下，椎管的对位对线已经完全被破坏，在损伤平面，脊椎沿横面产生移位。此型损伤后果严重，前、中、后柱常同时受损 屈曲旋转型 剪力型脱位 又可称为平移性损伤 牵拉屈曲型 牵拉伸展型,颈椎骨折的分类,屈曲型损伤 前柱压缩、后柱牵张单纯软组织性、单纯骨性、混合性损伤 前方半脱位 完全性、不完全性隐匿型颈椎损伤 双侧脊椎间关节脱位 单纯楔形(压缩性)骨折,垂直压缩损伤,Jefferson骨折爆裂型骨折,Jefferson骨折,Jeffersons 骨折的图解，骨折可位于双侧前弓和后弓，是一种很不稳定的损伤,寰椎受力示意冠状位,寰椎受力示意水平位,爆裂型骨折,颈椎爆裂骨折，椎体粉碎成多个骨块，一些骨块
9、突入椎管。,过 伸 损 伤,过伸性脱位损伤性枢椎椎弓骨折,过伸性脱位,前纵韧带破裂，椎间盘水平状破裂，上一节椎体前下缘撕脱骨折，后纵韧带断裂,损伤性枢椎椎弓骨折,注意前柱的严重牵伸分离损伤和椎体后方结构的压缩骨折。,第二颈椎 pedicle 骨折，Hangmans fracture，磁振造影未见脊髓损伤及压迫，经前内固定滑脱之第二，三颈椎后完全复位,前车的司车过伸 / 牵伸分离损伤,后车的司机“挥鞭”样过屈 / 牵伸分离损伤,不甚了解机制的骨折,齿状突骨折,齿状突骨折可分为齿状突尖部骨折（ I 型） 腰部骨折（ 型） 基底部骨折（型）。 这三型骨折的损伤机制不甚了解。型骨折是稳定的，而型骨折不
10、愈合率高。型骨折稳定性好，愈合率高,临床表现,疼痛、压痛 肿胀、淤血 肌肉痉挛 活动受限 畸形 神经损害 影象学表现,辅助检查,1. X线检查 常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。 2. CT检查 有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。 3. MRI(磁共振)检查 对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血，并可显示脊髓损伤的各种病理变化，脊髓受压、脊髓横断、脊髓不完全性损
11、伤、脊髓萎缩或囊性变等。 4. SEP(体感诱发电位) 是测定躯体感觉系统(以脊髓后索为主)的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现在已有MEP(运动诱导电位)。 5. 脊髓造影 脊髓造影对陈旧性外伤性椎管狭窄诊断有意义。,诊断,确定诊断 排除多发伤 了解受伤机制 确定神经损害的存在、平面,急救和搬运,要点 保持脊柱相对稳定，避免脊髓再次损伤。 方法 平移法滚动法,胸腰椎骨折的治疗,原则恢复脊椎序列 解除脊髓压迫，促进脊髓功能恢复重建脊椎稳定性,单纯楔状压缩骨折的治疗,稳定的压缩骨折，可以采用保守治疗方法。“垫枕背伸肌锻炼法”，是一种可行方法。具体做法为病人仰卧硬板床上，腰部用塔形
12、枕垫起，垫枕正对骨折部位，保持脊柱过伸位。先静卧23天，待骨折处出血停止，疼痛减轻及腹气胀反应消退后即开始如图示方法，逐渐加强锻炼。病人卧床3个月，天天坚持锻炼，大部分病人可获得良好的结果。此法的缺点是需较长时间的卧床，且对一些比较严重的压缩骨折，有时复位不够满意。亦可用两桌法和悬吊法。对于椎体前方压缩50以上者，特别是青年患者，最好进行手术复位固定。可以使骨折解剖复位，而且术后可早期下地活动。,脊柱骨折闭合复位 （1）两桌法（2）悬吊法,脊柱骨折功能疗法 拱桥式 燕式,爆裂型骨折的治疗,如不合并严重的神经系统症状，损伤又在两周以内者，行后路切开复位内固定,常可获得满意的结果。复位后需融合相邻
13、两个椎间隙。使用本法时，如前纵韧带完整，则很容易恢复椎体前方的高度。但爆裂型骨折存在下述三种情况时，需行前路减压术：合并神经系统症状较重者；就诊较晚，已两周以上者（常常10天以上就复位比较困难）；脊柱CT扫描显示已有较大的骨折片突出椎管内，使髓腔管变窄超过30以上者，预示后纵韧带已有明显损伤，使用后路手术方法已无法使骨折片复位。Kostuik复习了日本和多伦多治疗脊柱骨折的结果后证实，前路减压术能使膀胱、肛门及肢体功能得到更好的恢复。,Chance骨折骨折脱位的治疗,均需作切开复位内固定治疗。,颈椎骨折的治疗,颈椎半脱位 石膏颈围领固定3个月不稳定或畸形脊柱融合术稳定骨折 压缩或移位较轻者，用
14、颌枕吊带在卧位牵引复位。牵引重量35kg。复位后随即用头颈胸石膏固定，固定时间约3个月。石膏干硬后即起床活动。有明显压缩或移位，或有半脱位者，用持续颅骨牵引复位。牵引重量35kg，必要时可增加610kg。及时摄X线片复查，如已复位，即用头颈胸石膏固定，固定时间同前。,颈椎骨折脱位牵引复位,单侧和双侧关节突交锁者，病情较复杂，危险性较大。可以先用持续颅骨牵引复位，牵引重量逐渐增加，从2.5KG开始，最多可达每一椎节2.5KG,牵引时间约8小时。复位困难者须行手术治疗。手术可采用前路，后路或前后路联合，复位固定、植骨融合。,爆裂骨折、过伸性损伤前路减压、融合、内固定,脊髓损伤,脊髓损伤(spina
15、l cord injury SCI)：指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫；而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫痪，简称“四瘫”。,病 理 改 变 Pathology alteration,脊髓轻微伤或脊髓震荡 spinal cord shock脊髓挫裂伤 Spinal cord damp & Fissure 脊髓断裂 Spinal cord
16、break脊髓受压 Spinal cord compression马 尾神经损伤 cauda equina N. injury,（一）局部表现,疼痛 Pain压痛 Tenderness畸形 Deformity,临床表现 Clinical situation,(二) 神经系统表现 nervous system Sign,1、感觉障碍 sensory disability,临床表现 Clinical situation,2. 运动障碍 Motor disturbance,上运动神经元性瘫痪 Upper motor neuron paralysis (脊髓休克期 spinal concussion 软瘫flaccid paralysis),
