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1、急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis),概念 病因和发病机制 病理 临床表现 诊断与鉴别诊断 治疗方法,胰腺解剖,胰腺分泌,概 念,胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。主要表现为急腹痛、恶心呕吐、血尿淀粉酶升高和胰腺水肿。重者可引起多脏器损伤,是猝死病因之一。,病因和发病机制- 病因(1),1 . 胰胆管及乳头区疾病 胆结石(包括微小结石) 蛔虫 乳头旁憩室 乳头括约肌功能失调-SOD 肿瘤,临床分型,乳头括约肌功能失调-SOD,病因和发病机制- 病因(2),2 . 饮酒及暴饮暴食 饮酒引起胰腺炎的机理 (1)胃泌素 胃酸 胰液 (2)乳头痉挛 (3)胰液中蛋白
2、含量增加 蛋白栓 (4)直接损伤胰腺 (5)常伴暴饮暴食 十二指肠CCK 胰酶分泌,病因和发病机制- 病因(3),3 . 其它 代谢和内分泌异常:高血脂(TG5.6511.3mmol/L) 高血钙 感染: 病毒: 肝炎病毒 流感病毒 细菌: 败血症 医源性损伤:ERCP 腹腔手术 缺血: 休克 药物:噻嗪类利尿药、磺胺药 胰腺发育异常:环状胰腺 胰腺分裂症 胰胆管合流异常,胰腺分裂症,环状胰腺,背侧胰,腹侧胰,胰胆管合流异常,病因总结,胆结石(包括微小结石) 饮酒 暴饮暴食 其他 高脂血症高血钙 乳头旁憩室 ERCP 自身免疫 感染 腹腔手术 缺血 药物 胰腺发育异常,发病机制,胆石 微小结石
3、嵌顿 蛔虫 乳头旁憩室,胰酶激活: 磷脂酶A 激肽释放酶 胰舒血管素 弹力蛋白酶 脂肪酶,酒精,高脂、高蛋白食糜,胆汁反流入胰管 胰管梗阻,刺激胰腺分泌 Oddi括约肌痉挛,CCK 胰酶分泌增加,炎性介质(IL-6) 血管活性物质(PAF),胰腺腺胞损伤,多脏器损伤,胰蛋白酶,病理和分型,病理分型 水肿型(间质型) 坏死型 临床分型 轻症 87% 重症 13%,临床表现症状、体征,1.症状 腹痛: 部位 性质 特点 恶心、呕吐 发热 水电解质及酸碱平衡紊乱 多脏器功能衰竭表现: 低血压或休克 呼衰、心衰、肾衰、胰性脑病,临床表现症状、体征,2. 体征 轻症 上腹深压痛 重症 急性腹膜炎征象 肠
4、麻痹 腹水(血性,淀粉酶升高) Grey-Turner 征 Gullen征 低血钙抽搐 上腹肿块(脓肿、假囊肿),临床表现并发症,3. 并发症 1)局部并发症 胰腺脓肿 胰腺假囊肿 病后3-4周形成 2)全身并发症 上消化道出血 败血症 真菌感染 3)多器官功能衰竭 急性肾衰、心衰、ARDS、胰性脑病、DIC、 消化道出血、肺炎、败血症、血栓性静脉炎、 皮下、骨髓脂肪坏死 4)慢性胰腺炎 糖尿病,实验室和影像检查(1),1WBC升高 2淀粉酶(amylase,Amy) 血 (时间 意义) 尿 腹水、胸水 3淀粉酶、内生肌酐清除率比值 Cam/Ccr% 4血清脂肪酶 24-72 hr 升高, 7
5、-10 天 5血清正铁血白蛋白 重症,72 hr 升高 6生化 血糖 胆红素 ALT与 AST GGT与 AKP 血钙 血脂 7. CRP 8腹平片 排除其他急腹症,9腹部B超 轻症:胰腺大,回声偏低,均一 重症:胰腺明显大,回声不均,腹水、胸水 胆系疾病 缺点-气体干扰,实验室和影像检查(),10腹部CT 不受气体干扰,判断严重程度 鉴别轻症和重症,实验室和影像检查(),A级:正常胰腺 B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大 C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出 D级:除C级外,胰腺实质内或胰周渗出显著,胰周单个液体积聚 E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿,
6、胰腺炎CT分级,B级,C级,D级,E级,诊 断-中国急性胰腺炎诊治指南 (2003年12月),1.急性胰腺炎(AP):临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍,影像学提示胰腺有或无形态改变,排除其他疾病者。可有或无其他器官功能障碍,少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 2.轻症AP(MAP):具备AP的临床表现和生化改变,而无器官功能障碍或局部并发症,对液体补充治疗反应良好。Ranson评分3,或APACHE2评分8,或CT分级为A、B、C。 3.重症AP(SAP):具备AP的临床表现和生化改变,且具备下列之一者:局部并发症(胰腺坏死,假性囊肿,胰腺脓肿);
7、器官衰竭;Ranson评分 3;APACHE2评分 8;CT分级为D、E。(发病后48hCRP150mg/L-中华消化杂志2009年第2期),中华消化杂志2004年3月第24卷第3期,诊 断-中国急性胰腺炎诊治指南 (2003年12月),中华消化杂志2004年3月第24卷第3期,4.暴发性胰腺炎或早期重症:发病后 72h内出现下列之一者 1)肾功能衰竭(血清肌酐 176.8 mol/L) 2)呼吸衰竭PaO 60mmH 3)休克(收缩压 80mmHg,持续15min) 4)凝血功能障碍凝血酶原时间小于正常人的70%、 和(或)部分凝血活酶时间45s 5)败血症(体温38.5、WBC6.0109
8、 /L、剩余碱 4mmol/L,持续48h,血/抽取物细菌培养阳性) 6)全身炎症反应综合征 (T 38.5, WBC 12.0 109/L、剩余碱 2.5mmol/L,持续 48h ,血抽取物细菌培养阴性),Ransons criteria -非胆石,Ransons criteria -胆石,APACHE-II 标准,高脂血症性急性胰腺炎 (hyperlipedemic acute pancreatitis, HAP,诊断:发病后应尽早行血TG检查,在排除胆道梗阻等因素诱发的AP后: 1)入院后空腹TG11.3mmol/L可诊断; 2)空腹血TG在5.65 11.3mmol/L之间,但血清呈
9、乳糜状,也可诊断; 3)若TG5.65mmol/L,不能诊断HAP 临床特点:腹痛不一定严重,血AMY不一定很高,易发生脏器功能衰竭(重症),鉴别诊断,溃疡穿孔 急性胆囊炎、胆绞痛 肠梗阻 急性心肌梗死 急性胃炎,治疗(1),1内科治疗 1)监护 腹部体征 生命体征 血尿淀粉酶等 2)支持对症 输液维持水电平衡 能量供应-TPN EN (注意血脂) 解痉对症 3)减少胰液分泌 禁食、胃肠减压 抑制胃酸分泌 生长抑素 4)抗菌药物 5)抑制胰酶活性 出血坏死性胰腺炎早期 6)其他 腹膜透析 血液透析 大量渗液或伴急性肾衰者 多脏器功能衰竭治疗,治疗(2),2内镜下治疗(EST) 适用急性胆源性胰腺炎 或伴胆管炎、黄疸 发病24-48h进行,治疗(),3中医药 4外科适应症 1)急性重症胰腺炎内科治疗无效者(坏死+感染) 2)并发脓肿、假囊肿压迫临近脏器 或合并感染、肠坏死时 3)胆石梗阻 4)与其他急腹症难以鉴别者,顺口溜,吃肉又喝酒, 得了结石和肿瘤。 至此并未算罢休, 胰腺炎症还要有。 腹痛呕吐脏器伤, 禁食输液减胃肠。 好不容易熬到喝米汤, 稍未注意又反场。,