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1、面罩机械通气治疗呼吸衰竭机械通气通气治疗呼衰的成败取决于：n n呼吸机性能和机械通气的连接方式有呼吸机性能和机械通气的连接方式有关外关外n n更重要的是医务人员能够掌握患者的更重要的是医务人员能够掌握患者的病理生理变化合理地应用机械通气，病理生理变化合理地应用机械通气，给患者以呼吸支持，改善或纠正给患者以呼吸支持，改善或纠正OO2 2、COCO2 2潴留和酸碱失衡，预防减少机械潴留和酸碱失衡，预防减少机械通气并发症和多脏器功能不全，拯救通气并发症和多脏器功能不全，拯救患者生命，为基础疾病治疗、呼吸功患者生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件能改善和康复提供条件机械通气的条件n n呼吸
2、机与呼吸系统建立在一个密闭情况下，才能建立气道口与肺泡间压力差，有良好的同步性和有效的通气，所以其连接的密闭性极为重要面罩的密闭性及其不良反应取决于n n面罩的材料n n气垫的充盈度n n固定方法新旧面罩对比橡胶面罩橡胶面罩硅胶面罩硅胶面罩组织相溶性差组织相溶性差组织相溶性好组织相溶性好质地较硬质地较硬质地柔软质地柔软不易与面部均匀贴附，易不易与面部均匀贴附，易发生漏气，防漏气需增加发生漏气，防漏气需增加固定系带压力固定系带压力可塑性强，吻合好，采用可塑性强，吻合好，采用三点固定系带，以利压力三点固定系带，以利压力均匀分布，密闭性好均匀分布，密闭性好压迫鼻梁和面部皮肤损伤，压迫鼻梁和面部皮肤损
3、伤，降低面罩机械通气的依从降低面罩机械通气的依从性，不能持续面罩机械通性，不能持续面罩机械通气气对皮肤不易造成损伤，能对皮肤不易造成损伤，能较长时间的使用较长时间的使用面罩机械通气的优点n n有良好的同步性、舒适性和依从性，易被患有良好的同步性、舒适性和依从性，易被患者及其家属接受；者及其家属接受；n n面罩比人工气道阻力小数十倍；面罩比人工气道阻力小数十倍；n n持有呼吸道防御功能和自主咳痰能力，亦能持有呼吸道防御功能和自主咳痰能力，亦能说话；说话；n n避免减少人工气道并发症，如分泌物阻塞气避免减少人工气道并发症，如分泌物阻塞气道、呼吸机相关性肺炎和气道粘膜受压迫性道、呼吸机相关性肺炎和气
4、道粘膜受压迫性损伤等；损伤等；n n宜早防治呼衰，减少多功能脏器不全发生；宜早防治呼衰，减少多功能脏器不全发生；n n操作和护理技术简单，机器轻巧，便于急性操作和护理技术简单，机器轻巧，便于急性呼衰患者抢救和慢性呼衰的家庭康复；呼衰患者抢救和慢性呼衰的家庭康复；n n可缩短机械通气和住院时间，减少医疗费用可缩短机械通气和住院时间，减少医疗费用和护理时间。和护理时间。适应症n n原则上可应用于各种类型的呼衰原则上可应用于各种类型的呼衰l lCOPDCOPD，急性呼吸衰竭，急性呼吸衰竭l l急性心源性肺水肿，合并低氧血症急性心源性肺水肿，合并低氧血症l l睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征l l
5、危重哮喘呼吸衰竭危重哮喘呼吸衰竭l l急性肺损伤和急性肺损伤和ARDSARDSl l撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气l l预防呼吸功能不全者，肥胖和高龄的胸预防呼吸功能不全者，肥胖和高龄的胸腹部手术后并发呼衰发生，术前适应，腹部手术后并发呼衰发生，术前适应，术后支持术后支持l l慢性呼衰患者缓解期的康复慢性呼衰患者缓解期的康复禁忌症n n面部手术创伤或畸形面部手术创伤或畸形n n上呼吸道损伤、阻塞、气管食管瘘上呼吸道损伤、阻塞、气管食管瘘n n吸气压吸气压30cmH2O30cmH2O，气体易进食道、胃引起，气体易进食道、胃引起腹胀。（健康者吸气至肺总量的肺泡
6、压腹胀。（健康者吸气至肺总量的肺泡压30-30-35cmH2O35cmH2O）。）。n n频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠频频打嗝、恶心、呕吐或胃肠严重胀气、肠梗阻者梗阻者n n易误吸性疾病（脑血管病）、昏迷、意识障易误吸性疾病（脑血管病）、昏迷、意识障碍不全等和分泌物无力咳出者列为相对禁忌，碍不全等和分泌物无力咳出者列为相对禁忌，如试用后无效，应改气管插管机械通气，若如试用后无效，应改气管插管机械通气，若不能拔除插管者，需长期机械通气支持者，不能拔除插管者，需长期机械通气支持者，应作气管切开机械通气应作气管切开机械通气操作程序1n n由于患者以往无用过面罩正压通气，由于患者以往无用过面
7、罩正压通气，几乎百分百不愿意进行，故操作前的几乎百分百不愿意进行，故操作前的耐心宣教与指导极为重要耐心宣教与指导极为重要l l讲明接受面罩通气的必要性讲明接受面罩通气的必要性l l消除不良心理因素（恐惧、紧张）消除不良心理因素（恐惧、紧张）l l叫患者平静放松呼吸，尽量不用口吸叫患者平静放松呼吸，尽量不用口吸l l告之行面罩通气后可能出现的问题及相告之行面罩通气后可能出现的问题及相应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口应措施漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用的作用l l尽可能长时间行面罩通气，不能因面罩尽可能长时间行面罩通气，不能因面罩通气而影响排痰通气而影响排痰l l( (一）带上面罩，接上呼吸
8、机一）带上面罩，接上呼吸机n n戴上头帽，面罩接上氧管（氧流量戴上头帽，面罩接上氧管（氧流量2-2-5L/min5L/min），将系带固定面罩，处于舒），将系带固定面罩，处于舒适位置。适位置。n n开呼吸机，调压力开呼吸机，调压力n n将呼吸机管道接上面罩将呼吸机管道接上面罩n n调系带拉力，使面罩不漏气为止。调系带拉力，使面罩不漏气为止。操作程序2n n（二）调节各参数至适合患者的病理（二）调节各参数至适合患者的病理生理生理l l呼吸频率稍低于患者的呼吸频率稍低于患者的f f，压力逐渐上调，压力逐渐上调至患者适宜的压力（潮气量），和呼吸至患者适宜的压力（潮气量），和呼吸比例，患者的辅助呼吸机
9、活动消失，胸比例，患者的辅助呼吸机活动消失，胸腹协调呼吸。腹协调呼吸。l l调节吸氧流量或吸氧浓度至调节吸氧流量或吸氧浓度至SPO2SPO2达达90-90-9595。l l监测监测f f、节律、节律、IPAPIPAP、VTVT、EPAPEPAP和和SPO2SPO2，待稳定，待稳定2020分钟后抽动脉血气，据分钟后抽动脉血气，据其结果再调各参数其结果再调各参数使用注意事项1n n使用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道使用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运行，管道有无漏气。有无漏气。n n每周调换，清洗吸入空气滤膜，每周调换，清洗吸入空气滤膜，48h48h调换呼吸机管道和接管。调换
10、呼吸机管道和接管。n n切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩。切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩。n n支气管痉挛者，可行雾化吸入支气管扩张剂，维持呼吸道支气管痉挛者，可行雾化吸入支气管扩张剂，维持呼吸道通畅。通畅。n n加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息n n重者插胃管或重者插胃管或/ /和小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺和小肠管（腹胀减压排气，防返流性吸入肺炎，补充营养）炎，补充营养）n n抢救期间应持续抢救期间应持续24h24h口鼻面罩机械通气口鼻面罩机械通气n n训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的训练患者配
11、合呼吸机，先作缩唇呼气，随后闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼腹式呼吸锻炼n n病情稳定后白天鼻罩，晚间持续口鼻罩机械通气病情稳定后白天鼻罩，晚间持续口鼻罩机械通气n n训练患者自己戴摘面罩与呼吸机连接训练患者自己戴摘面罩与呼吸机连接n n慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续面罩机械通气注意事项2n n避免强求患者闭嘴呼吸n n避免强求患者根据医生的指令呼吸n n减少漏气n n选择适当的最低压力n n监测 随访动脉血气或经皮SaO2，更要重视临床表现、机械通气波形图的监测和影像学资料的观察，特别是临床表现面罩机械通气在各呼衰中的应用n nCOPD慢性呼衰急
12、性加重n n心源性肺水肿n n重症支气管哮喘1.COPD慢性呼衰急性加重n n慢性阻塞性肺病是以不完全可逆性气流受限慢性阻塞性肺病是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应，可引起全身性损害。是全球导致慢症反应，可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在为了性发病及慢性死亡的主要病因，估计在为了的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加。的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加。机械通气挽救不少机械通气挽救不少COPDCOPD患者的生命或延
13、长患者的生命或延长COPDCOPD患者的生命。患者的生命。n n此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成肺动态过度充气形成PEEPiPEEPi，呼吸驱动增强、，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。呼吸肌疲劳等。n n有报告证明，在急性加重期，有报告证明，在急性加重期，PEEPiPEEPi平均为平均为6.52.5cmH2O.6.52.5cmH2O.因此，为克服因此，为克服PEEPi,PEEPi,所需呼所需呼吸功消耗要增加吸功消耗要增加435435之多。之多。n n早期应用面罩通气，选择早期应用面罩通气，选择PEEPPEEP值为值为PEEPiPEEPi
14、的的8585以下，可以有效减少呼吸功的消耗，以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。n n常用双水平正压通气模式常用双水平正压通气模式(Bilevel(Bilevel或或BiPAP)BiPAP)n n吸气压力吸气压力(IPAP)8-25cmH2O,(IPAP)8-25cmH2O,根据临床、潮根据临床、潮气量、分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监气量、分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高测、血气等数据，逐渐升高IPAPIPAP到最恰当的到最恰当的值值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制
15、制n n呼气压力（呼气压力（EPAPEPAP）一般稳定在）一般稳定在2-4cmH2O2-4cmH2O水平水平n nCOPDCOPD病人可能有内源性病人可能有内源性PEEPPEEP，在呼吸机，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度设置较高，设置不当时可能加重，呼气灵敏度设置较高，30-4030-402.心源性肺水肿n n临床上通常将肺水肿分为心源性肺水临床上通常将肺水肿分为心源性肺水肿和非心源性肺水肿两大类肿和非心源性肺水肿两大类. .心源性肺心源性肺水肿多起因于急性左心室衰竭，常见水肿多起因于急性左心室衰竭，常见于器质性心血管病或突然增加心脏负于器质性心血管病或突然增加心脏负荷的各种情况荷的各
16、种情况. .非心源性肺水肿的病因非心源性肺水肿的病因十分复杂，除急性呼吸窘迫综合症十分复杂，除急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）大家比较熟悉）大家比较熟悉n n心源性肺水肿是面罩通气很好的适应心源性肺水肿是面罩通气很好的适应症之一。症之一。n nPEEPPEEP（EPAPEPAP）正压通气可增加肺泡内压，）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用，改善有对抗肺水肿的作用，改善V/QV/Q比值，从而比值，从而改善氧合改善氧合n nIPAPIPAP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合合l l多数研究认为低水平的多数研究认为低水平的PEEPPEEP（5cmH2
17、O)5cmH2O)能够改能够改善基础心功能较差患者的心输量善基础心功能较差患者的心输量l l但是但是PEEPPEEP过高反而会增加肺血管阻力过高反而会增加肺血管阻力n nCPAPCPAP模式，治疗压力模式，治疗压力5-10 cmH2O5-10 cmH2On n双水平模式双水平模式BiPAP/Bilevel(PSV+PEEPBiPAP/Bilevel(PSV+PEEP或或S,S/T)S,S/T)，常用治疗压力：，常用治疗压力：IPAP 5-10 5-10 IPAP 5-10 5-10 cmH2O,EPAP0-5 5-10 cmH2OcmH2O,EPAP0-5 5-10 cmH2On n对于使用对
18、于使用CPAPCPAP模式后，改善不明显的病人模式后，改善不明显的病人可以试用可以试用BiPAPBiPAP模式模式重症支气管哮喘n n严重哮喘发作时的PEEPi可达9-19cmH2O,面罩通气加用外在PEEP可有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩张2mm，可以明显减轻气道阻力。n n面罩通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。终止面罩通气的标准n n通气通气2 2小时后呼吸困难加重或气体交小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（换无改善（PCO2PCO2下降下降1616，PH PH 7.3, PO2 7.3, PO2 40mmHg)40mmHg)n n出现呕吐、消化道出血出现呕吐、消化道出血n n气道分泌物增多，引流困难气道分泌物增多，引流困难n n出现低血压，严重心律失常等循环系出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现统异常的表现n n原有的神智障碍应用面罩通气原有的神智障碍应用面罩通气3030分钟分钟无改善或因缺氧出现烦躁不安无改善或因缺氧出现烦躁不安
