纤维肌痛综合征的诊治课件

《纤维肌痛综合征的诊治课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《纤维肌痛综合征的诊治课件（58页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、纤维肌痛综合征 的诊治,冷晓梅 北京协和医院 风湿免疫科2011-4-23 西安,原 因 ？,普遍性：肌肉骨骼疼痛是所有疼痛中最普遍、影响范围最广的。包括： 颈部疼痛 腰背疼痛 关节痛 肌筋膜疼痛 纤维肌痛综合征等等。 挑战性： 对传统认识的挑战 对传统治疗方法的挑战,内 容,疼痛的基础知识 纤维肌痛综合征的定义及流行病学 纤维肌痛综合征的发病机制 纤维肌痛综合征的临床表现 纤维肌痛综合征的诊断 纤维肌痛综合征的治疗,疼痛是至今尚未完全解决的困扰人类医学难题之一,疼痛：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”！,世界卫生组织（WHO，1979年）国际疼痛学会（IASP，19

2、86年）,疼痛的定义（I）,疼痛的定义(II),疼痛专家Margo McCaffery首次提出在护理学界普遍使用的定义“一个人说他感觉到痛，这就是疼痛；他说疼痛仍然存在，疼痛就仍然存在”。,急性疼痛,慢性疼痛,疼痛持续时间,疼痛的类型,病程,3-6个月,急性疼痛,慢性疼痛,经常有明显的组织损伤 神经系统活动增强 损伤修复后疼痛消失 是机体保护功能,疼痛长达3-6月甚至更久2 损伤修复后疼痛仍存在2 多不属于保护性机制3 机体健康状况下降3,3个月,发作,疼痛的类型,伤害感受性疼痛和非伤害感受性疼痛 伤害感受性疼痛又称炎性疼痛 非伤害感受性疼痛又称神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,非伤害感受性疼痛

3、,病理生理学角度,疼痛进展导致外周和中枢致敏,Step1：炎症性化学因子刺激 前列腺素、缓激肽、 P物质和细胞因子等激活和（或）致敏伤害感受性神经元Step2：持续的伤害感受激活外周致敏 降低激活阈Step3：持久的初级传入神经纤维活化导致中枢敏化 增加脊髓神经元兴奋 可能导致中枢神经系统神经元重塑，永久改变疼痛感知,疼痛=生命体征 疼痛=疾病,1995 美国疼痛学会：疼痛是第5大生命体征 2001 亚太地区疼痛论坛：消除疼痛是患者的基本权利 2002 第10届国际疼痛学会大会：慢性疼痛是一种疾病,“无痛”的希望,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2,Baron R, Binde

4、r A. 2004 Orthopade 2004;33(5):568-575 Cherny NI, et al. Neurology 1994;44(5):857-861 Grond S, et al. Pain 1999;79(1):15-20,慢性疼痛：混合性疼痛,慢性伤害性疼痛（炎性痛）的迁延 炎性疼痛与神经病理性疼痛并存！,CHRONIC NON CANCER PAIN (CNCP),Back pain OA Fibromyalgia Headache CNCP is a leading cause of disability and can affect the ability to

5、 work, function or on the quality of life,内 容,疼痛的基础知识 纤维肌痛综合征的定义及流行病学 纤维肌痛综合征的发病机制 纤维肌痛综合征的临床表现 纤维肌痛综合征的诊断 纤维肌痛综合征的治疗,定 义,慢性、弥漫性肌肉疼痛，以伴有特定部位的压痛为主要的临床特点； 常伴有精神、神经障碍； 可与多种临床综合征伴发； 曾用名：纤维织炎，纤维肌痛症、心因性风湿症、紧张性肌痛、肌肉风湿症等 需综合治疗和多学科合作,病因：不清,遗传易感性 外伤 病毒感染 情感伤害 过敏,睡眠障碍 长时间身体姿势不良 工作过度 营养不良等等,概 况,主观症状为主:全身广泛性疼痛以及

6、明显躯体不适，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状； 缺乏特异性、客观指标； “认知-行为假说”: 认为该综合征是患者对自己所虚拟的躯体疾病的一系列心理反应，而不存在躯体器质性异常。？,客观证据,肌肉B超：血流减少； fMRI异常：额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。 神经内分泌系统、中枢神经系统、肌肉骨骼系统以及细胞因子调节网络的紊乱。,功能核磁（fMRI）的显示结果,压痛点与腧穴、经络对应表,唐倩、方勇飞：纤维肌痛综合征的经络辨治,风池GB20,天柱BL10,肩井GB21,曲垣SI13,曲池LI11,阿是穴,环跳GB30,曲泉LR8,神藏

7、KI25,李霁、邹和建： FMS压痛点与中医穴位对照,2008 EULAR,欧洲国家FMS发病率,普通人群中约的人报告患有不能明确特殊结构性或炎症性原因的慢性全身性肌肉骨骼疼痛。这种广泛范围的特发性疼痛最符合FMS的分类标准。,FMS是临床常见疾病！,FMS流行病学(I),美国:FMS的患病率为 2%。是风湿病医师接诊的第种最常见疾病, 仅次于OA，但美国当前风湿病医师接诊的病人数不到纤维肌痛病人的20%。 英国：在因病不能工作的人群中，10.9%是由风湿疾患所致，其中FMS约占一半。 Yunus等：1年内共诊治285例有骨骼肌肉系统疾病的患者， 29%为OA，20%为FMS,16%为RA。

8、中国：？,FMS流行病学(II),常见病 按照ACR诊断标准，3%-7% 人群患有FMS 80%-90% 为女性，女：男10：1 任何年龄，高峰年龄 40-60岁 可与多种疾病共存(RA, OA, 甲状腺功能低下等),纤维肌痛综合征常与多种疾病并存,7%,15%,22%,合并纤维肌痛综合征的患者比例（%）,田新平，唐福林；应重视纤维肌痛综合征的临床研究；中华医学杂志；2004；84（9）：712-713,内 容,疼痛的基础知识 纤维肌痛综合征的定义及流行病学 纤维肌痛综合征的发病机制 纤维肌痛综合征的临床表现 纤维肌痛综合征的诊断 纤维肌痛综合征的治疗,FMS是肌肉疾病还是神经疾病？,FMS患

9、者的肌肉结构无异常，而是CNS的异常所致； 常与CNS的其他疾病伴发：睡眠障碍、情绪异常、偏头痛等； 是痛阈的降低，而非来自肌肉的炎症； 症状类似糖皮质激素撤退。,发病机制,中枢神经系统异常：核心作用，可能导致外周伤害性刺激信号放大，疼痛刺激阈值降低。下丘脑垂体肾上腺轴异常：免疫系统异常：CD4+及CD4+/CD8+比值明显升高，IL-2、INF、IL-10、IL-6、TNF等细胞因子网络失衡。,FMS的中枢敏感化,痛觉过敏 / 痛阈减低 CSF神经递质水平异常 P物质 (SP)：增加神经元对兴奋性神经递质的敏感性；FMS症状与P物质水平相关； 5-羟色胺：抑制下行传导系统，FMS含量减低；

10、神经生长因子 (NGF)：FMS含量增加； 功能MRI 显示中枢神经系统活动增加 神经源性炎症,机制研究的核心从肌肉病理转至CNS；中枢敏感化是FMS最根本的机制。,内 容,疼痛的基础知识 纤维肌痛综合征的定义及流行病学 纤维肌痛综合征的发病机制 纤维肌痛综合征的临床表现 纤维肌痛综合征的诊断 纤维肌痛综合征的治疗,FMS的主要临床症状,慢性弥漫性疼痛（100%）乏力（96%-100%）睡眠障碍（86%-98%）,注意FMS相关综合征!,情绪障碍 眩晕 认知障碍 寒冷不耐受 多发过敏,慢性疲劳综合征 不安腿 肠激惹 膀胱激惹 家族性自主神经机能异常,常伴发FMS的疾病（I）,风湿病 系统性红斑

11、狼疮狼疮 类风湿关节炎 干燥综合症 骨关节炎 感染和炎症 丙型肝炎 Crohn氏病 Lyme 病 细小病毒感染,常伴发FMS的疾病（II）,心理疾病 抑郁 焦虑状态 PTSD (创伤后应激障碍,posttraumaticstress disorder） 其他伴有疼痛的疾病肠激惹综合症盆腔疼痛综合症交感性萎缩神经病血管性头痛,内 容,疼痛的基础知识 纤维肌痛综合征的定义及流行病学 纤维肌痛综合征的发病机制 纤维肌痛综合征的临床表现 纤维肌痛综合征的诊断 纤维肌痛综合征的治疗,1990年ACR关于FMS的分类标准,标准包括二部分: 1. 广泛疼痛的病史 -3个月 2. 18个压痛点中有11个或以上

12、压痛点有压痛-4kg 不需除外其他疾病或实验室/放射线检查异常,即不再区分原发与继发纤维肌痛综合征,内 容,疼痛的基础知识 纤维肌痛综合征的定义及流行病学 纤维肌痛综合征的发病机制 纤维肌痛综合征的临床表现 纤维肌痛综合征的诊断 纤维肌痛综合征的治疗,治疗方案,教育镇痛(外周，中枢)有氧锻炼解决心理问题改善睡眠治疗相关综合征,教 育,非心理疾病 ； 非破坏性疾病； 可以治疗，但不能治愈； 医患配合很重要。,镇痛：去除疼痛发生器,骨关节炎炎症神经病损伤椎间盘疾病内脏疼痛,慢性头痛手术椎管狭窄持续牵拉子宫内膜异位肌肉筋膜疼痛,镇痛：药物治疗,对乙酰氨基酚 NSAIDS 曲马多（奇曼丁） 阿片类中枢

13、镇痛药EULAR 2008: A级推荐：曲马多不建议使用NSAIDs强阿片类镇痛药糖皮质激素,盐酸曲马多,有氧运动,通常会有帮助； 总原则: a.在药物治疗后 2-3个月开始 b.从小运动量开始 避免肌肉的偏心收缩 c. 医师和患者都应当把运动当作“药物”来 看待 最大的问题是耐受性和长期依从性,心理问题,对每一位患者都常规进行心理评估 树立向上、乐观的态度 对一些患者可以进行心理治疗 试用一些改变情绪的药物(5羟色胺系统和a2-肾上腺素系统),心理问题：抗抑郁药物,三环类抗抑郁药物 阿米替林（amitriptyline）：20-25mg,qn 选择性5-羟色胺重吸收抑制剂（SSRIs） 百忧

14、解：20mg,qd 赛乐特：20mg,qd 四环类抗抑郁药物： 米氮平：15-30mg,qn 5-羟色胺和去甲肾上腺素重吸收抑制剂（SNRIs） 文拉法辛（venlafaxine）：25mg,tid,行为治疗,以心理治疗为基础的行为治疗: a. 教患者如何减少症状 b. 教患者应付心理压力的对策 c. 发现和去除不良的行为 已证实对许多慢性疾病有一定的疗效,改善睡眠,患者是否有原发睡眠障碍？ 教患者基本的睡眠卫生知识 减少夜间疼痛 减少心理压力 运动建议 药物:积极控制焦虑和抑郁,三环类抗抑郁药物 安眠药物：苯二氮卓类药物 肌松剂,美国疼痛学会(APS)的FMS治疗指南 （2004年）,由美国

15、疼痛学会（APS）主持； 美国波士顿Tufts大学医学院内科Prof. Goldenberg为首； 不同疼痛治疗学科的13名专家组成多学科委员会； 综合评价1966-2004年期间的505篇相关文献。,美国疼痛学会(APS)的FMS治疗指南,明确诊断，结合病人教育，是高质量治疗的关键。 药物治疗: 中枢神经系统药物取得最大成功; 3. 非药物治疗： 有氧运动：如果停止运动，则疗效不能维持；耐力训练、针灸、催眠疗法、生物反馈、浴 疗JAMA（，）,FMS的阶梯治疗,第步：证实诊断，解释疾病情况，评估和治疗合并症如情绪紊乱和原发性睡眠紊乱； 第步：试用小剂量三环类抗抑郁药或环苯扎林，开始心血管健身锻炼项目，转诊行认知行为治疗或认知行为治疗联合运动锻炼； 第步：专科转诊（例如风湿科、理疗科、精神科、疼痛治疗科），试用选择性羟色胺再摄取抑制剂、羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂或 曲马多, 考虑尝试联合药物治疗或抗惊厥药物治疗.,2004年APS纤维肌痛综合征治疗指南 循证医学证据,美国疼痛学会，（，）,结 论,纤维肌痛综合征是临床常见病； 以慢性、弥漫性肌肉疼痛伴特殊部位的压痛为突出临床特点； “中枢敏感化”为最根本发病机制； 常与其他慢性疾病（OA、RA等）合并存在； 以缓解疼痛为主要目标进行综合治疗。,