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1、第七章 脊髓疾病,第一节 概述,【A脊髓解剖1外形】,一、脊髓的位置和外形 （图2） 脊髓位于椎管内，呈扁圆柱状，上端于枕骨大孔处与延髓相续，下端缩细呈圆锥状，称脊髓圆锥，达第1腰椎水平。再下变为1条细小终丝，固定于尾骨背面。在腰骶周围有腰骶神经根，称为马尾。脊髓长4245cm(男性较女性长约2cm)，占椎管的上23，其表面无分节现象。但根据脊髓功能，把每对脊神经前、后根附着范围划分为1个脊髓节，共分为31个节段，颈髓8节，胸髓12节，腰髓5节，骶髓5节和尾髓1节。脊髓全长粗细不均，颈髓膨大处(C5-T2)称颈膨大，腰骶髓膨大处(L1-S2)称腰膨大分管上、下肢运动。,【A脊髓解剖1外形】,脊
2、髓前中线处有前正中裂，后中线处有后正中沟，其前后外侧有对称的2个沟，分别称前、后外侧沟。沟裂两侧各有成对的神经节。脊髓节段内前角细胞发出的轴突，组成脊神经。（图2） 前根、后根纤维进入后角。前、后根纤维于椎间孔处合并，组成脊神经，包括运动和感觉纤维。 脊髓在发育过程中较脊柱为慢，故成人的脊髓节段与椎骨序数不一致。颈髓节段较颈椎高1节椎骨，上、中胸段较相应胸椎高2节椎骨，下胸段则高3节惟骨，腰段对应第10-12胸椎平面，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平。了解这种对应关系对于确定病变部位和外科手术治疗具有重要意义。,图1,图2,1 2,【A脊髓解剖1外形】,二、脊髓的被膜（图3） 脊髓的被膜由3
3、层组成，对脊髓起保护和支持作用。 1. 硬脊膜 最外层，较厚、坚韧。在坚韧的硬脊膜与椎管壁之间有一狭腔，称硬脊膜外腔，内含神经丛、淋巴管、椎静脉丛、动脉血管和脊神经根，形成网样的结构。临床在此进行硬膜外麻醉，阻断脊神经根传导。,【A脊髓解剖1外形】,2蛛网膜 薄而透明，包绕脊髓，外面与硬膜间有很小的硬膜下腔，内面与软脊膜之间有一腔，称蛛网膜下腔，内部充满脑脊液，在脊髓末端扩大，称为终池。在此进行腰穿抽取脑脊液、注射麻醉药物或碘剂进行麻醉及脊髓造影，不易损伤脊髓。3软脊膜 紧贴在脊髓表面，随沟裂入实质，在其双侧前后根之间突起，形成三角形韧带，称齿状韧带，尖端附着于蛛网膜及硬脊膜，固定脊髓，共有1
4、824对。（图3）,图3,1 2,【A脊髓解剖2内部结构 】,在脊髓横切面上可见有白质和灰质两种组织组成。灰质居于中央，白质包绕于灰质外围。灰质的中央有小管，称中央管。,【A脊髓解剖2内部结构 】,(一) 脊髓灰质 脊髓灰质在脊髓的中央，呈“H”型，主要由神经细胞组成，灰质按神经元功能特点分为3部分。 1. 前角 主要为前角运动细胞构成即下运动神经元，把来自大脑皮质的神经冲动传达至效应器官。脊神经前根即由前角细胞的轴突组成。当前角受损时，产生下运动神经元性瘫痪。 2后角 主要由具有感觉传导动能的后角细胞组成，为痛、温觉和部分触觉等感觉传导系统的第二级神经元。后角细胞接受来自相应皮节感觉神经纤维
5、组成的后根神经节细胞的轴突。后角损害时发生相应皮节的痛、温觉障碍。 3侧角 位于前后角之间，主要为植物神经元所在。其受损将产生植物神经功能障碍。 （图）,【A脊髓解剖2内部结构 】,(二)脊髓白质 位于灰质的周围，以前正中裂、后正中沟及外侧沟为界分为前、后索及侧索，各由许多神经纤维传导束组成。这些传导束可分上行、下行及固有束三类。 1. 上行束是由脊髓上行到脑的不同部位的纤维有：薄束与楔束，位于后索，传导本体感觉及精细感觉，其纤维按躯体定位排列，越来自远处的纤维越居内侧，在颈段水平，其排列次序从内而外依次为骶、腰、胸、颈；脊髓丘脑束，位于侧索及前索，分别传导痛、温觉及触觉，其纤维也按躯体定位排
6、列，由内向外依次为颈、胸、腰、骶；脊髓小脑束，位于侧索，将肌肉、肌腱等感觉器的冲动传人小脑以调节姿势与运动。此外，还有脊髓橄榄束、脊髓网状束以及脊髓前庭束等。（图）,【A脊髓解剖2内部结构 】,2. 下行束是从脑的不同部位下行至脊髓的纤维，主要是有关运动的通路，可分锥体束即皮质脊髓束及锥体外束两类。锥体束的大部分纤维在延髓下端发生交叉后在脊髓侧索内下行称为皮质脊髓侧束，少数末交叉者在同侧脊髓前索内下行为皮质脊髓前束。 3. 固有束 在脊髓白质内，除了长的上行感觉传导束和下行的运动传导束以外，还有许多短距离的纤维束，其上行和下行伸展范围仅限于脊髓内，对脊髓的反射活动起重要作用。这些短距离纤维束集
7、中在灰质周边部排列，称之为固有束。（图）,【A脊髓解剖3血液供应 】,一、脊髓动脉 1脊髓前动脉 起源于两侧椎动脉的颅内部分，在延髓的腹侧合并成一支，沿着脊髓的前正中裂下行，供应脊髓的前23。 2脊髓后动脉 左右各一条，起源于同侧椎动脉的颅内部分，在脊髓的后外侧沟表面，沿后根纤维的内侧下行，供应脊髓的后1/3区域，相当于后索及后角的大部分。 3根动脉 在颈段还有来自颈部推动脉的分支及甲状腺下动脉的分支供应。在胸、腰、骶各段接受来自肋间、腰、髂腰和骶外诸动脉的分支供应。这些动脉分支都沿着脊神经根进入椎管，故统称根动脉。（图）,【A脊髓解剖3血液供应 】,二、脊髓静脉 脊髓的静脉分布，基本和动脉一
8、致，回流入硬脊膜与骨膜之间静脉丛并与胸、腹腔内静脉交通，因无静脉瓣，故胸、腹腔内压力增高时血液可逆流。 三、脊髓血供持点：脊髓动脉与脑血管一样，也可发生栓塞或血栓形成、炎症、出血、硬化，但由于其吻合好，故很少发生供血障碍，其发病率远比脑血管少见。,【B脊髓生理】,脊髓的主要生理功能包括五个方面：感觉的传导功能；运动的传导功能；躯体的营养功能；支配内脏活动功能及反射活动的功能。,【B脊髓生理】,1 感觉的传导 (1)感觉的分类：浅感觉，即皮肤及浅表粘膜感觉，包括痛党、温度觉和部分触觉(或称粗触觉)；深感觉或称本体感觉，包括关节的位置觉、肌腱和皮下组织的压觉，运动觉和深痛觉、振动觉和细触觉；内脏觉
9、，包括内脏、浆膜、血管的痛、胀、压、空等感觉；复合感觉是指除周围神经外还有大脑顶叶皮层综合性功能参与的感受功能，如位置觉、两点辨距觉、实体觉和重量觉等。,前角,前角,灰质前联合,脊髓丘脑侧索,脊髓丘脑前索,后角,痛温觉,深感觉,触觉,图4,2、运动的传导,【B脊髓生理】,3、躯体的神经营养 脊髓前角细胞对其所支配的肌肉有营养作用，当前角细胞病损时其所支配的肌肉发生萎缩，此前角细胞对躯体骨胳也有营养作用，即在前角病损区内的骨能表现有明显的骨质疏松现象。,【B脊髓生理】,4、 支配内脏活动 脊髓通过交感神经和副交感神经对血管的舒缩、腺体的分泌、立毛肌的收缩发生作用。副交感神经系统分布于脑和脊髓两部
10、分。脑部主要起始于动眼神经、面神经、舌咽神经和迷走神经副交感神经核。脊髓部分起始于骶24诸节段，分布于盆腔诸器官。脊髓的交感神经系统均集中在胸1(T1)至腰1(L1)节段的脊髓的侧角内，脊髓源性交感和副交感神经病变引起血管舒缩运动障碍的节段不是很清楚，因此，只能作为参考。,【C脊髓疾病定位诊断】,脊髓病变所引起的主要临床表现为：运动障碍；感觉障碍；括约肌障碍；机体的神经营养性改变。,【C定位诊断1横断面】,（一）灰质损害1前角损害 由于一个脊髓节段内的前角细胞的轴突参与组成一个前根，支配相应的肌节，故前角受损时，出现相应节段骨胳肌的下运动神经元瘫痪，而感觉正常。常见于脊髓灰质炎、运动神经元疾病
11、等。2后角损害 后角损伤时产生与后根样的节段性感觉障碍，其区别在于痛、温觉纤维直接近人后角，而深感觉及部分触觉纤维不经后角，直接进入后索，因此后角损伤仅有同删节段性的痛觉、温度觉障碍，而深感觉和触觉仍保留(分离性感觉障碍)，可见于脊髓空洞症。,【C定位诊断1横断面】,3灰质前连合损害 表现为两侧对称性节段性痛、温觉缺失或减退触觉因有未交叉的纤维在后索及前索中直接上升，可以没有明显障碍(分离性感觉障碍)，可见于脊髓空洞症、髓内肿瘤等。 4侧角损害 引起相应节段的植物神经功能障碍，如血管运动、发汗、竖毛反应障碍及皮肤指甲的营养改变等，亦见于脊髓空洞证。,【C定位诊断1横断面】,（二）传导束损害 1
12、后索 后索内有薄束和楔束，传导本体感觉。这里的病变除引起受损节段以下同例的震动党和位置觉的减退或消失外，还有触觉缺失或减退。行走时两足如踩于棉花上，有感觉性共济失调。 2锥体束 损害后引起病灶侧损害平面以下的上运动神经元瘫痪。 3脊髓丘脑束 一侧脊髓丘脑束损害，在病损平面以下对侧出现痛、温觉缺失或减退，深感觉及触觉仍保留。,【C定位诊断1横断面】,（三）半侧损害 产生脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)。它的主要特征为病变的同侧：损害节段以下的上运动神经元性瘫痪，因该侧锥体束损伤所致；深感觉障碍，包括运动觉、位置觉和振动觉等，为该侧后索被损伤之故；血管舒缩运动障碍，由
13、于侧索中下行的血管舒缩纤维被阻断，早期表现为皮肤潮红，体表温度增高以后变为皮肤紫绀，体表温度降低，患侧肢体冰冷。在病变的对侧有损害节段以下的痛、温觉的减退和消失，但触觉正常。,【C定位诊断1横断面】,（四）横贯性损害 当脊髓某一节段有横贯损害时该节段平面以下出现双侧上运动神经元性瘫痪，四肢瘫或截瘫，各种感觉丧失，大小便障碍和脊髓反射的改变。病变急性期可出现脊髓休克。,【C定位诊断2节段】,（一）高颈段（ClC4） 四肢上运动神经元性瘫痪，病变平面以下全部感觉丧失，大小便障碍，四肢及躯干多无汗。C35节双侧前角细胞损害时，出现两则膈神经麻痹引起呼吸困难。 （二）颈膨大（C5T2） 四肢瘫痪，上肢
14、为下运动神经元性瘫痪，下肢为上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉丧失，排尿障碍。C8T1节段侧角细胞受损时产生Horner综合征。上肢腱反射的改变，有助于受损节段的定位。,【C定位诊断2节段】,（三）胸段（T3T12） 胸髓横贯性损害时，两下肢呈现上运动神经元性瘫痪，病灶平面以下各种感觉丧失，大小便障碍，出汗异常。感觉障碍的平面是确定脊髓损害节段的重要依据，在受损节段常伴有环绕躯干的神经根痛或束带感。上、中、下腹壁反射中枢分别在T7-8、T9-10、T11-12，其消失平面有定位意义。T10节段受损时，出现毕佛(Beevor)征：即由于脂直肌上部正常，下腹瘫痪，仰卧起坐时，可见脐孔向下移动
15、。,【C定位诊断2节段】,（四）腰膨大(L1S2) 出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部各种感觉减退或消失，大小便障碍。这一部位上段损害时，神经根痛位于腹股沟或在下背部，其下段者表现为坐骨神经痛。当损害高于L5S2平面时，膝反射可以减低或消失，提睾反射及睾丸握痛消失，而跟腱反射增强。下肢可出现病理反射。如病变位于L5-S2节段，膝腱反射及提睾反射存在，跟腱反射消失，常引不出病理反射。S1-3损害时表现为阳萎。,【C定位诊断2节段】,（五）脊髓圆锥（S3-5和尾节）两臀后部、会阴及肛门生殖器区感觉消失，称鞍状感觉消失。肛门反射消失。早期小便潴留，后期有充盈性尿失禁。早期无下肢瘫痪、晚期病
16、变压迫邻近的大部或全部神经根，可出现两下肢弛缓性瘫痪。 （六）马尾部 会阴部和下肢有长期顽固性放射性疼痛，常始于一侧，而后波及对侧，感觉障碍呈不对称的根性分布，可能有不对称的下肢无力及膝腱、跟腱反射减弱或消失。括约肌障碍先为刺激性，如尿急、尿频，渐而麻痹性失禁。,图5,【C定位诊断3脊髓内外】,（一）脊髓内病变 脊髓内病变有以下临床特点：(1) 无或少见神经根痛，如出现自发性痛，则常为一种不定位的烧灼样束性疼痛。(2) 由于深浅感觉的传导束常不同时受损，故临床可发生感觉分离现象。(3) 因排列在内侧的脊髓丘脑束先受损，故浅感觉障碍自病灶部位开始向下发展。(4) 鞍区感觉存在。(5) 下运动神经元瘫痪多见，上运动神经元瘫痪出现晚而且不完全。 (6) 括约肌功能障碍出现较早。 (7) 脑脊液改变出现晚而且不明显。,
