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1、胃肿瘤病理,病理科 李吉友,食管胃交界腺癌,食管胃交界的定义 食管胃交界（Oesophagastric Junction， OG）是食管进入胃的解剖学区域。鳞柱交界在其上方，胃贲门为胃临近食管的区域，起始于胃食管交界处，其远端很难明确界定。,OG交界是一条虚构的线，解剖学上是食管的末端和胃的起始处,食管胃交界处的腺癌称为OG交界腺癌，不管肿瘤的主体在何处。,2. 腺癌完全位于OG的上方，应看作是食管腺癌。 3. 完全位于OG下方的腺癌应看作是原发于胃。不主张使用“胃贲门癌”，可称作近端胃癌或胃体癌。 4. 发生在OG交界处的鳞状细胞癌，即使跨越了OG交界，仍看做是远端食管癌。,OG腺瘤今年发病
2、率有上升趋势。 最重要的致病原因是胃食管反流，而与HP感染无相关性。 OG癌的类型：腺癌、腺鳞癌、幽门贲门癌、小细胞癌。 癌前病变：上皮内肿瘤（不典型增生），肠上皮化生。 扩散和分期：多通过淋巴管向上扩散，主要至食管粘膜下层。在手术中应对近端食管切缘送病理冰冻切片检查。上行扩散也可到低位纵膈淋巴结，而贲门区的淋巴路转移多向下到胃角部淋巴结及左动脉旁淋巴结,胃癌病理,一.早期胃癌,定义：癌组织浸润不超过粘膜下层，不管肿瘤大小或是否有淋巴结转移,大体形态：I型隆起型病变明显高于周围正常粘膜，隆起高度超过 正常粘膜厚度的2倍以上。少见，约占4%。II型表浅型病变无明显隆起或凹陷，较平坦。进一步分为三
3、个亚型：IIa，IIb，IIc,IIa 表浅隆起型 呈平盘状，稍高于周围正常粘膜，不超过正常粘膜高度的2倍，约占7.3% IIb表浅平坦型 无肉眼可见的隆起或凹陷，病变可稍显粗糙或色泽异常，易漏诊，约占10% IIc表浅凹陷型 病变呈边缘不规则的浅凹陷，深度不超过粘膜层，最常见，约占39.5% III型凹陷型 病变呈明显凹陷，形成达粘膜下层的溃疡，约占23% 复合型，如III+IIc，IIa+IIc等。,预后及影响因素5年生存率为90%影响因素：1. 淋巴结转移；2. 浸润深度：粘膜层vs粘膜下层；3. 分化程度：分化好的预后差；4. 生长浸润方式：PenA（挤压式）比PenB（多呈浸润）预后
4、差，前者5年生存率仅为64.8%,二.进展期胃癌大体分型,Borrmann分型 I型 息肉型，向胃腔内生长，呈息肉状，浸润不明显，界限较清楚，转移发生较晚 II型 溃疡限局型，溃疡明显，向周围浸润不明显 III型 溃疡浸润型，有明显溃疡形成，浸润明显，界限不清楚 IV型 弥漫浸润型，无明显溃疡或隆起，弥漫浸润生长，胃壁增厚僵硬，皱襞消失不规整，富于纤维间质 特殊类型浅表扩散型，浸润较浅，范围较大；Borrmann O型；不能归入以上类型者，称Borrmann II型。,胃癌的组织病理分型 WHO分型管状腺癌 高、中、低分化乳头状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌,少见的亚型腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌肝样腺癌
5、小细胞癌绒毛膜癌等,Lauren分型 肠型胃癌形成腺样结构，高-中分化，也可有低分化成分 弥漫性胃癌癌细胞粘着性差，弥漫浸润，有少量腺体或无腺体形成 混合型 不确定型,癌前病变 慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生 上皮内肿瘤（不典型增生）（Intraepithelial neoplasm，Dysplasia）：低级别，高级别.可发生自胃上皮细胞或肠化生细胞，约80%的上皮内肿瘤可进展为浸润性胃癌。,预后因素 TNM分期进展期胃癌常可见脉管癌栓，这是预后差的一个重要原因 淋巴结转移数与5年生存率显著相关 1-6个（PN1） 5年生存率 44% 7-15个（PN2） 30% 15个（PN3） 11%,浸润
6、深度 粘膜及粘膜下层 95% 肌 层 60-80% 浆 膜 层 50% 侵犯十二指肠 浸润并跨越出门环 8% 浸至出门环 22% 无明显十二指肠浸润 58%组织病理学分型与预后的相关性有争议,胃癌发生发展相关的分子通路基因与环境因素的相互作用，导致多种分子通路的激活，参与胃癌的发生发展，致使胃癌的组织病理学和遗传学有显著的异质性。EGFR通路VEGFR通路IGFR通路Cell cycle通路C-Met通路等,HP感染与胃癌,基于HP感染与胃癌及胃粘膜相关淋巴瘤，在流行病学上的显著相关性，1994年WHO将HP定位I级致癌物，这也是第一个被确定为致癌性的细菌。,实际上，在HP感染的人群中，只有1
7、%左右会增加胃癌的发病风险，80-90%的感染者并没有明显的临床症状，也不会发生严重的胃肠疾病。,HP感染的临床表现有三种类型 单纯型或轻度胃炎型 1. 最常见的类型，约占感染人群的80-90%，表现为轻度的广泛性胃炎，轻度胃酸降低，没有临床症状或轻微，不会发生严重的胃肠疾病。,2.十二指肠溃疡型约占感染人群的15%，胃窦炎显著，胃体部基本不受累，胃酸分泌水平显著升高。可发生十二指肠溃疡和幽门溃疡。HP是十二指肠溃疡最强的致病因素。在60-80%的胃溃疡和95%十二指肠溃疡中都能检测到HP。,3.胃癌型在感染人群中约占1%。特点是胃体部炎症显著，并伴有多灶性萎缩性胃炎。罹患胃癌的风险性增加。发
8、生十二指肠溃疡的感染者患胃癌的风险下降。二者有排斥效应。,HP感染与胃癌的类型（肠型、弥漫型）无关，而与胃癌的部位有关（与近端胃癌无关，而与远端胃癌有关）。,胃肠道间质瘤 (gastrointestinal stromal tumors, GIST),是胃肠道最常见的间叶性肿瘤。 定义：GIST是一类特殊的、通常为CD117阳性的胃肠道最常见的间叶组织发生的肿瘤。 CD117是c-kit基因的蛋白产物。该肿瘤的发生是由c-kit基因突变或血小板生长因子受体（PDGFRA）基因突变驱动。过去诊断的胃肠道平滑肌肿瘤和神经源性肿瘤大部分为GIST。 部位：胃最常见（60-70%），其次是小肠（20-
9、30%），结直肠和食管（总共10%）。在肠系膜和网膜等部位也可发生。,组织来源：可能起源于多分化潜能的前驱细胞。 组织形态：梭形细胞型（70%），上皮样细胞型（20%），梭形细胞/上皮样细胞混合型（10%） 免疫组化：CD117（+）（95%），CD34 （+）（70%），局灶性SMA （+）（40%），S-100 （+）（95%）。 对于组织形态符合典型GIST、CD117阴性的肿瘤，必须经检测证实存在c-kit或PDGFRA基因突变，才能诊断为GIST。,良恶性分级：WHO将GIST分为良性、不确定的潜在恶性、恶性。由于目前病理学诊断水平有限，不能准确确定良性GIST，美国NIH提出按危险程度分级，分为极低、低、中度、高度四级。中国亦采用这一分级系统。分级的标准主要是根据肿瘤的大小和核分裂象的多少。,胃淋巴瘤,粘膜相关淋巴瘤 (mucosa associated lymphoid tissue, MALT)，细胞的形态及免疫表型属于边缘带B细胞淋巴瘤。 低变恶性 与HP感染显著相关 部分病例清除HP，肿瘤可消退 部分病例可转化为高度恶性的弥漫大B细胞淋巴瘤 其他类型：弥漫大B细胞型，套细胞淋巴瘤，T细胞淋巴瘤等。,谢谢！,
