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1、肾盂输尿管肿瘤的病理、治疗、术后护理,2011.11,肾盂输尿管肿瘤在泌尿系肿瘤中发生率并不高，但在50岁以上血尿患者中呈现逐步增高 男性患者与女性患者比例约：1 长 期吸烟患者需要引起特别的重视。,临床表现,1)血尿 肉眼血尿及镜下血尿是最常见的临床症状，大约75%的患者因血尿原因就诊。 2) 腰部疼痛或肾绞痛 随着肿瘤增大引起梗阻集合系统扩张导致腰部胀痛；血块堵塞输尿管引起肾绞痛。约18%的患者因腰部胀痛肾绞痛来院就诊。 3) 排尿异常 部分患者表现为尿路刺激症状。 4)少数患者因消瘦、贫血、骨痛、腹部肿块等晚期肿瘤症状就诊。,肿瘤的病理类型对肿瘤患者治疗选择及预后判断有指导意义，肾盂输尿
2、管肿瘤有哪些病理类型,1) 尿路上皮癌 尿路上皮癌是肾盂输尿管肿瘤中最常见的，约占90%以上。它与吸烟关系密切。 2) 鳞癌 鳞癌约占1-7%。它与结石的长期刺激有关。 3) 腺癌 腺癌1%。它的发生与结石的长期刺激,长时间的梗阻有一定关系。 4) 内翻性乳头状瘤 目前认为为良性肿瘤伴低度恶性潜能。,临床病理分期方法,一 、临床分期法 根据肿瘤是否有转移，邻近器官受累情况和患者全身情况，可将癌（或肉瘤）分为早、中、晚三期。早期 肿瘤小，局限原发组织层，无转移，症状不明显，患者一般情况好。中期 肿瘤较大，侵及所在器官的各层，有局部淋巴结转移而无远处转移。患者可有症状出现而一般情况尚好。晚期 肿瘤
3、巨大，广泛侵犯所在器官并侵袭邻近器官组织，有局部或远处转移，症状重，患者一般情况差。肿瘤的临床分期，对制定治疗方案和予后的推测有重要意义。一般说早、中期多采用手术治疗。早期疗效好，中期较差，而晚期患者虽采取多各治疗，予后还是很差的。,TIS :原位癌 Ta 乳头状无浸润T1 限于固有层以内 T2 浸润浅基层 T3浸润深肌层 T4浸润前列腺或膀胱邻近组织。分期越高，预后越差。,治疗,以手术治疗为主，根据术前对肿瘤的分期分级，现代手术治疗主要采取： 根治性肾输尿管切除术； 保守性切除术 经尿道输尿管镜 经皮肾镜治疗等。,根治性肾输尿管切除术,根治性肾输尿管全段包括肾、输尿管全长切包括输尿管膀胱入口
4、袖状切除。是治疗上尿路上皮肿瘤的传统经典常见手术方法,由于输尿管移行细胞癌的发生常为多中心，多灶性的，而管壁薄，周围淋巴组织丰富，若行局部切除则复发率高。术前鉴别肿瘤的分化程度呵浸润程度较为困难，盲目保守治疗，影响预后，局部切除有可能是癌细胞溢出的危险，影响肿瘤整块切除手术的效果。根治术的手术范围包括肾级输尿管全长（包括输尿管膀胱壁段），否则发生输尿管肿瘤的可能性高达84%，60%可能发生膀胱癌。,保守性切除术,采取局部切除有病变的输尿管或肾部分切除有病变的肾脏，来治疗输尿管癌和肾盂癌。双侧肾盂肿瘤或孤立肾盂肿瘤，如属低期，低级，尿细胞学阴性者，应争取尽可能保留肾组织，。,保守性切除的适应症；
5、,肾功能不全，孤立肾或肾肿瘤的病人 肾盂、输尿管内有息肉样充盈缺损；经放射学证明肿瘤是局部性的；患侧肾功能良好；术中输尿管未见梗阻；无肿瘤转移。 低期低级无浸润肿瘤，且病变局限。,保守性切除的优点：1 这种手术方法保存了有功能的肾脏。2 肾.输尿管全切除术增加病人的病死率。3 对低期低级肿瘤，根治性外手术的生存率并不比保守性切除术的生存率高。,三 输尿管肾镜治疗,通过输尿管镜的激光导光纤维束的微型电极切除肿瘤。 主要用于： 1孤立肾或对侧肾功能严重受损，切除患肾后，对侧肾脏不能负担其体内代谢产物排出，可能出现肾功能衰竭尿毒症，为避免术后血液透析治疗可采用内腔镜切除术，以存患肾功能； 2双肾功能
6、均佳，肿瘤能经输尿管肾镜观察清楚且易触及者； 3 输尿管肿瘤小于1cm； 4 肿瘤累计及范围不超过输尿管周径一般 长轴不超过1cm者；肾孟癌1cm表浅有蒂这，也可选择； 5输尿管下端分化好且为表浅性肿瘤。,四 经皮肾镜治疗,经腰背部皮肤穿刺到达肾脏，再经此通道放入特制器械进行肾脏和部分上段输尿管肿瘤的治疗。 适应性：应限制在较少的，单个的，低级的肿瘤。而且不能经输尿管肾镜切除者。 禁忌证：全身性出血症患者：肾及肾周围急性感染。经皮肾镜操作简便，易到达肾盂，肿瘤切除率高，没有手术死亡情况，即使体质很差的病人也不会增加手术的风险，但他有出血，肿瘤细胞种植，而肿瘤细胞沿着肾造瘘管种植是经皮肾镜切除治
7、疗肾孟肿瘤的重要并发症，另一并发症是经皮操作时，由于肾盂内压过高，可造成肾盂静脉系统的反流，因此肿瘤细胞随之全身扩散。,五肾盂输尿管内滴注药物疗法,通过内镜器械如经皮穿刺放置肾造瘘管或逆行输尿管插管给药方法，治疗孤立肾的肿瘤的复发，同时发生的浅表肿瘤及对手术或麻醉风险大的特殊病人。常用药物BCG（卡介苗），但一般认为关注BCG反应较大，疗效尚未肯定，应慎重。,术后护理,护理问题 护理诊断 护理措施,护理问题,1，焦虑 与病人对手术治疗及预后缺乏信心有关。 2，营养失调-低于机体需要量 与长期血尿、癌肿消耗及 手术创伤有关。 3，自我形象紊乱 与术后各种引流管道有关。 4，生活自理缺陷 与术后各
8、种管道限制有关。 5，潜在并发症 肠梗阻、尿瘘、感染，与手术有关。 6，清洁呼吸道无效 与全麻术后痰液粘稠不易刻出有关。 7，皮肤完整性受损的危险 与长期留置尿管，引流管等 有关。 8，疼痛 与手术伤口有关。 9，知识缺乏 与缺乏术后预防复发和康复知识有关。,护理目标,1，病人焦虑减轻，能接受手术。 2，病人水，电解质失衡及贫血得以纠正，机体抵抗力增加。 3，病人对自我的形象有健康，现实的认识。 4，护士密切观察病人腹部体征，各种引流情况，生命体征和伤口情况。如有异常及时通知医生及时处理。 5，病人能正确的咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。 6，病人疼痛感减轻，舒适感增加。,护理措施,1，全麻术后护
9、理常规。 2，密切监测其生命体征，并准确记录。 3，活动指导 术后6h指导病人床上定时翻身活动，术后第2天协助床旁活动。术后早期下床可以促进胃肠蠕动，有利于腹部伤口的引流，防止老年者发生下肢深静脉血栓、肠梗阻、皮肤压疮等术后并发症。,4，饮食指导 排气后指导其从流食逐步恢复正常饮食，并密切观察患者腹部体征。有胃管的病人妥善固定引流管，每2h用生理盐水20ml冲洗胃管。并观察颜色，性质，量。普食后鼓励病人多饮水，少憋尿。防止泌尿系感染，防止便秘。增加营养的摄入。5，引流管的护理 妥善固定各种引流管防止打折和脱出，标明名称以区分，并观察其颜色、性质、量，并做好记录。尿管低于耻骨联合一下，防止发生逆行感染,6，准确记录24h出入量。 7，术后鼓励病人多咳嗽，咳痰。必要时进行雾化吸入，防止肺部并发症。,
