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1、,直肠与肛管疾病,掌握内容,1.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔的临床表现、诊断、治疗 2.直肠癌的大体分类、临床病理分期、诊断治疗原则,解剖概要-直肠（Rectum),直肠的侧曲及直肠横襞（transverse folds of rectum） 直肠的两个直角曲: 即骶曲 （sacral flexure）和会阴曲 （perineal flexure） 重要解剖结构：直肠瓣、肛柱、肛瓣、肛窦、肛乳头、齿状线直肠粘膜、肛垫,肛管 (anal canal),上起于齿状线，下止肛门缘，长1.52.0厘米。肛管为移行上皮所复盖，肛管为肛管内、外括约肌所环绕，起封闭肛门的作用。,齿状线上下解剖及临床特点
2、,直肠肛管肌 (rectoananl muscle),肛门外括约肌、肛门内括约肌、肛提肌和纵形肌 。 肛门外括约肌是随意肌，有括约功能，它由三组，即皮下部，浅部和深部 。 肛门内括约肌是不随意肌 ，肛提肌是随意 肌 肛管直肠环，由外括约肌深浅两部，纵形肌、内括约肌以及耻骨直肠肌所组成,肛门括约肌,肛门内括约肌,皮下部,肛门外括约肌,深部,浅部,直肠肛管周围间隙,肛提肌上有骨盆直肠间隙，在腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；直肠后间隙在直肠和骶骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通；肛提肌下为坐骨直肠间隙，在肛管两侧，左右各一个。,直肠肛管的血管、淋巴、神经,肛管属体神经系统的阴部内神
3、经（骶24）直肠属植物神经系统，交感神经纤维来自胸11到腰2脊髓神经。 该区动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉肛管动脉和骶中动脉。 该区有两个静脉丛：直肠上静脉丛；直肠下静脉丛。淋巴引流以齿状线为界，分为上、下两组。,病案思考,40岁，男性，大便时带脓性粘液和不适已10余天。近5天来有畏寒、高热、头痛，觉肛管内胀痛，排尿困难。诊断为： A.直肠癌 B.坐骨肛管间隙脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.直肠息肉并感染 E.内痔并感染,病案思考,40岁患者，觉肛门部异物感半年，常有大便秘结，排便困难。近日突感肛门部肿块增大、疼痛，有明显触痛。诊断为： A.外痔脱出 B.外痔并感染 C 外痔血栓形成 D
4、.肛乳头炎 E.直肠息肉脱出,第二节 直肠肛管检查方法,检查体位 膝胸位：病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开，适用矮小肥伴病人。 左侧卧位：向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，适用于病重，年老体弱的病人。 截石位：仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，适用肥胖病人。 蹲位：病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。 弯腰前俯位：双下肢分开、身体前倾，是肛门视诊最常用的体位。,肛门视诊,用两手拇指轻轻分开病人的臀部，观察肛门及周围有无脱出物外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。,直肠指诊,方法：检查者右手戴上手套涂润滑油，用右手食指前端放在肛
5、门口，待病人适应后再轻轻插入肛门口，先试验肛门括约肌的松紧度，然后对肛管直肠四周依次进行检查，应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。,错误的检查方法正确的检查方法,肛镜检查,方法：肛镜涂润滑油，缓慢插入肛门，抽出芯子，对好灯光，由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等，将肛镜慢慢往外退出，边退边观察直肠和齿线附近有无病变，如瘘的内口、痔等。,肛门检查后-时钟定位法,上述三项检查发现的病变，采用顺时钟定位法予以记录。如检查时取截石位，则肛门后正中6点，前方中点为12点，例如检查时在肛门前方偏右见一痔团，应记录“截石位11点或胸膝位5点”处有痔一个,乙状结肠镜检查,常见
6、的有硬管乙状结肠镜和纤维乙状结肠镜，方法是：先灌肠，按肛门镜的方法插入，深度约为10厘米，取出镜芯，在光源下观察后再推进。退出时可进行组织活检,肛裂（anal fissure),定义：肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡部位：大多发生在后正中部位，少数发生在前正中部位,病因 病理,长期大便秘结的病人，因粪块干而硬，便时用力过锰，排出时裂伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤。 粗暴的检查亦可造成肛裂。,肛裂多为单发的纵形、椭园形溃疡。基底较硬，肉芽灰白，裂下端皮肤因炎症、浅静脉及淋巴回流受阻，发生水肿，形成结缔组织性外痔，称“前哨痔”。肛裂上端肛乳头因炎症和纤维变，成肥大乳头。,临床表现
7、,疼痛 便秘 出血,排便时疼痛,括约肌挛缩痛,间歇期,非手术治疗,治疗原则：解除括约肌痉挛，止痛、帮助排便中断恶性循环，促进局部愈合。 具体措施： 高锰酸钾温水坐浴 纠正便秘，保持大便通畅 局麻后扩肛,手术治疗,肛裂切除术：全部切除肛裂及有病变的隐窝、肥大的肛乳头和皮垂 。该法优点是病变切除彻底，创面宽大，引流通畅，便于肉芽组织从基底生长。 肛管内括约肌切除术：分离并切断内括约肌，切除乳头及前哨痔。,直肠肛管周围脓肿 （Perianorectal abscess),概念： 肛管直肠周围脓肿是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染，发展成为脓肿，多数脓肿在穿破或切开后形成肛瘘。,病因和病理,多数起
8、源于肛管直肠壁内的感染，如肛隐窝炎，少数肛管直肠周围脓肿可继发于外伤，炎性病变或药物注射；肛周皮肤内的毛囊，皮脂腺感染，也可形成脓肿，最后也可形成肛瘘。,临床表现,肛门周围脓肿 ：局部持续性跳痛，排便加重脓肿表浅全身症状不明显。 坐骨直肠窝脓肿 ：全身可发热，畏寒，局部呈持续性胀痛而逐渐加重为跳痛，排便可加重有时出现排尿困难和里急后重症。 骨盆直肠窝脓肿 ：有持续高热、头痛、恶心等，局部肛门坠胀，便意不尽，排尿不适等。 其它 ：会阴直肠坠胀感、全身感染症状,非手术治疗,抗生素治疗：选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。 温水坐浴 局部理疗 口服缓泻剂 或石蜡油减轻排便疼痛。,直肠肛管周围脓肿切开引
9、流术,肛周皮下脓肿切开引流术 （切开皮肤 ，进入脓腔排出脓液并将脓腔中纤维间隔分开 ，脓腔内置凡士林纱布引流 直肠粘膜下脓肿切开引流术 （在脓肿隆起处用尖刃刀刺破粘膜，排尽脓液 再用止血钳纵行钝性扩大切口 ，清除坏死组织，不放引流,坐骨直肠间隙脓肿切开引流术,骨盆直肠间隙脓肿切开引流术,肛瘘 （anal fistula),定义：肛门瘘管简称肛瘘，是肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道，其内口位于齿线附近，外口位于肛门周围皮肤上，长年不愈。,病因和病理,直肠肛管周围脓肿 结核溃疡性结肠炎 Crohn病恶性肿瘤 外伤感染医源性因素 放射性因素,分类,瘘管位置高低分类,高位肛瘘,低位肛瘘,低位单纯
10、性,低位复杂性,高位单纯性,高位复杂性,按瘘管与括约肌关系分类,肛管括约肌间型,经肛管括约肌型,肛管括约肌上型,肛管括约肌外型,临床表现,脓肿期 疼痛 93% 肿胀 50% 出血 16% 脓性粘液性流出物 发热、寒战等全身表现,瘘期 脓性粘液性流出物65% 疼痛 34% 肿胀 24% 出血 12% 腹泻 5%,Goodsall规律,在肛门中间画一横线，若外口在线后方，瘘管常是弯型，内口常在肛管后正中处。 若外口在线前方，瘘管常是直型，内口常在附近的肛窦上。,治疗,瘘管切开术：适用低位单纯性肛瘘，内外括约肌之间的外瘘 。 挂线疗法：适用高位单纯性肛瘘，即内口在肛管直肠环平面上方，手术切断可引起肛
11、门失禁 肛瘘切除术：适用低位单纯性肛瘘，与切开不同之处在于将瘘管及周围组织分开并切除，直至显露健康组织创面内小外大，一般不缝合，术后坐浴、换药、直至愈合。,肛瘘挂线疗法,肛瘘切除术,痔（ Hemorrhoids）,痔的分类,内痔,混合痔,血栓性外痔,病因,肛垫下移学说：在肛管的粘膜下有一层环状的由静脉、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称肛垫。起闭合肛管，节制排便作用。由于局部组织变性，腹压增高等，使肛垫滑脱，内下移位成痔。,静脉曲张学说：解剖因素门静脉及其分支无静脉瓣，血液易淤积 习惯性便秘使静脉丛内压长时间增高 腹内压力增高，使静脉回流受阻,内痔分为四期,3、7、11点,直肠上
12、动脉在内痔发生处的分支示意图,分类及临床表现,痔,混合痔,外痔,内痔,度,度,度,度,便时带血，无何脱出,便血，痔核可自行还纳,痔核脱出后需用手还纳,痔核脱出后不能还纳或又脱出,肛门不适、潮湿不洁、伴瘙痒,兼有内痔和外痔的症状,治疗,治疗原则：1、无症状的痔无需治疗；2、有症状的痔重在减轻、消除症状；3、以保守治疗为主 。 1、一般治疗：适用于痔初期，偶有大便带血。以调理排粪为主，保持大便通畅，便后热水坐浴肛门内可用栓剂，如痔疮栓，有消炎、滑润、收敛的作用。血栓性外痔局部外敷消炎止痛膏或理疗。,2、注射疗法,适用一二期内痔，将药物注射入母痔基部粘膜下层，发生无菌性炎症反应，达到小血管闭塞和痔内
13、纤维增生，硬化萎缩。,治疗,3、红外线凝固：适用于一、二期小型内痔，它能使蛋白凝固的硬化疗法 。 4、胶圈套扎法：将特制的0.20.3cm宽的乳胶圈套在痔根部，使痔缺血坏死脱落。,5、手术治疗,（1）痔切除术：适用孤立的脱出性痔，麻醉下扩肛显露痔团，切开皮肤及粘膜，将曲张静脉团剥出、结扎切除，齿线上粘膜可缝合，皮肤切口敞开引流。,（2）吻合器痔上粘膜切除术（PPH）,原理：在保留肛垫组织情况下，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下层组织环形切除约34cm，同时吻合，为瞬间完成。达到了阻断痔供应血管血流的同时，将滑脱之组织向上悬吊固定的目的。,适用症：、度内痔，环状痔和部分度内痔。,PPH,显露痔核,术
14、前情况,插入扩肛器,缝扎固定吻合器,用吻合器切断粘膜,切断后的完整粘膜,（3）外痔血栓剥离术,在血栓部位作放射形切口或梭形切除小块皮肤，即可见暗红色的血块。用止血钳在其两侧轻压即可取出有粘连时，可加作分离或分块切除。不缝伤口，用油纱布堵塞,直肠息肉（rectal polyp),直肠息肉是指直肠粘膜表面向肠腔突出的隆起性病变、包括有腺瘤（乳头状腺瘤，绒毛状腺瘤等）、儿童型息肉、炎性息肉息肉病等。息肉可有蒂，也可无蒂。,临床表现与诊断,便血出鲜血、量不多，常染在粪便表面，当炎症时有粘液血便，腹泻和里急后重等症状。 直肠肿块位于直肠下端的带蒂息肉，可在排便时脱出肛门外，呈鲜红、园、樱桃状，便后可自行
15、复回。无蒂息肉需经肛指和肛门镜检查才能发现。 肛指与内镜检查可触及单个或多个带蒂息肉或广基息肉，前者活动度大，后者较固定，息肉园形，柔软，若息肉变硬，表面高低不平，固定肠壁，可能有癌变。为明确性质，取活体组织。,治疗,其他,开腹手术,肛门镜下切除术,经肛门切除,电灼切除,直肠癌 （carcinoma of rectum),直肠癌是指直肠齿状线以上至乙状结肠起始部之间的癌肿 ，是消化道常见的恶性肿瘤。,流行病学（EPIDEMIOLOGY）,直肠癌比结肠癌发生率高，1.5：1低位结肠癌比例高，约为65%75%青年（30岁）直肠癌比率高，约10%15%,病因（cause),饮食习惯 致癌物质直肠慢性炎症 遗传易感性 家族性肠息肉病 直肠腺瘤,病理学分型,占50%以上，分化低转移早亦称髓样癌，预后较好又称硬癌，分化低，转移早预后差,浸润型,大体分型,肿块型,溃疡型,病理学分型,腺癌,腺鳞癌,组织学分类,乳头状腺癌,管状腺癌,粘液腺癌,印戒细胞癌,未分化癌,直肠癌转移扩散的特点,侵润 ：沿横向侵润比纵向稍快 ，侵润一周约需一年半至二年的时间 。 淋巴转移 ：向上沿直肠后淋巴结或骶前淋巴结经髂总血管旁淋巴结或系膜根部淋巴结达腹主动脉淋巴结 ；中组经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结而后上行 ；下组穿过盆膈肌至腹股沟淋巴结,
