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1、肿瘤内科临床肠外营养支持,郭建美,能谣踞琢侣凿冯敞森挪曹剪香忠撮匀铣堂佩窟胖修舌痒着茫滩贼见哼烫横肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,概述,肠外营养支持(parenteral nutrition，PN)：又称人工胃肠支持、人工营养支持或静脉营养，是通过消化道以外的静脉途径输入能量和营养素的支持治疗方法。据病人生理需要，遵循全面、均衡、足量却不过量的原则，输入脂肪、碳水化合物、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水的全部营养物质。 运用肠外营养支持全部满足病人对热量和各种营养素需求，为全胃肠外营养支持（）。 部分满足热量和营养素需求，为部分胃肠外营养支持（P）。,料札冲坯腕饰堰含鹰陪霍藤活藏面乍棘府
2、物压又伙徘草汰相赵勒峡撕所窿肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,循证医学证据,Italy学者Bozzetti认为（Clin Nutr. 2009 ；4: 445）：依据ESPEN指南，体重丢失或超过一周进食减少的肿瘤患者推荐肠内营养支持，仅不能经口进食者，短时期的PN是标准营养支持方案；非手术适应症营养状态正常的肿瘤患者不推荐应用PN；骨髓干细胞移植、化放疗引起消化道不良反应者是短时期PN的获益者；当饥饿或营养不良因素超越肿瘤播散成为主要致死原因时，推荐长期的家庭肠外营养支持（HPN）。,兆躲芦茎负唁求搀吻恿趾甸梯旧嫡区醇喳孤坟捂罗提嘱喉暮勃边疗钻西舆肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,有学者（A
3、ppl Physiol Nutr Metab. 2008；1: 102）研究38例进展期恶性肿瘤发现，PN可明显延长KPS评分较高的病人生存期，而PN在终末期病人中的价值也值得进一步探索。中国浙江学者FAN 氏（JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007；6：508）采用PN治疗115例恶性机械性消化道梗阻患者，实施PN至死亡的中位时间是6.5个月，结果提示，PN可以延长此类病人的生存期。PN治疗胃癌患者术后营养不良的疗效存在，却未促进肿瘤生长（JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2007；6：451）。,缩墙知善辜频邢菠怂独本遥悍硼韭佯央朱尺
4、瞻帆标蓬样靳稻握扰弊卞齐彬肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,途径选择,中心静脉：中心静脉包括锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、头静脉、和贵要静脉置管插入上腔静脉，贵要静脉插管操作容易，危险性小。血栓形成是常见并发症，颈内静脉插管不易产生，非长期通道可选择。肿瘤内科临床在“全合一”输注或/和两周以上应用PN时推荐使用中心静脉途径。周围静脉：周围静脉途径容易掌握，但不能耐受浓度较高营养液，同一静脉反复插管输液易发生局部血栓性静脉炎及组织间液增多，感染发生率增多，输液时间也不宜超过小时。,落劲鸥帧蘑而酣萌孔纳敢郴分涡鹊桥潮柬骂括篆墟泪代驰浸毁束嫂邀檬考肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,输注方式,多瓶分
5、瓶输注：将各种营养制剂以单瓶分别输入人体的方式为多瓶分瓶输注。较方便，多采用外周静脉途径，技术实施的要求不高。因各营养素非同步进入人体，不利于机体对营养物质的利用和代谢，易发生不良反应。适于短期使用和PPN的实施。,篱舀吾种渡哩搪酉马窿迂次牌仿咨钦托价绚菲书疡吨负噶泥芭里拭泼泌卿肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,全合一：将各种营养物质混合于一个袋中，配制成全营养混合液再行输注为“全和一”输注。所用途径是中心静脉，其有效性和安全性均明显好于多瓶分瓶输注。肿瘤内科临床中对于胃肠道功能完全丧失者和需要长期使用PN治疗者原则上均应选用此方法。,洋降备是龋将胃贱扶递征怕澄炙蔑豫帆凹过果湿昌步采藏敦馒析近
6、嫡嫉躁肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,肠外营养组成及需要量,基本成分 氨基酸、 脂肪乳剂、 碳水化合物、 维生素、 电解质、 微量元素 水。,醇赞福檀瞬逐以缄酪眶示枪将趾亦侍坊诣壳福欲曰著标柿店校挫剔极彩健肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,营养组成计算方法,总热卡量：据25千卡/公斤体重，结合患者是否处于化疗期间、活动状态、体温、进食情况等来计算，以千卡为单位 总需氮量：综合考虑肿瘤病人氮需求量大，而过度输氮利用率却难以提升，难以逆转负氮平衡，肿瘤患者蛋白热卡应占总热卡的1510等多种因素，据7克/平方米.体表面积算出，并得到氮源热卡量 非氮源热卡量：总需求热量-氮源热卡量 脂肪来源热卡量：
7、糖为无氧酵解底物，潜在具促肿瘤生长，不宜过大量给予，因此，脂肪所提供能量应占非氮源热卡30-50。非氮源热卡量50，计算相应浓度脂肪乳剂的容积量，以毫升为单位,叛首嗽俊济般澜记舶妊朋莎锭叉畅质若褪和超窄率扒科仅宾扬罗已累棉远肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,糖来源热卡量：非氮源热卡量50，得到糖需求量，以克为单位 据临床需要确定葡萄糖、复合氨基酸浓度与容积 逐项补充微量营养素 据糖总量计算出胰岛素用量，以略低于中和糖量的数值为度 计算液体量：包括2000-2500ml/天的生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。以林格氏液调整营养包总容积,雷骋企蒂餐魄莱电宿啦饱顷扩歧餐山付笔简烟嗡衙骇惯具震
8、规访准赐计咆肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,举例,男性患者，60岁，胃癌术后腹腔转移并不全肠梗阻入院，医嘱禁食，患者体重60Kg，体表面积1.6m2，肝肾功能电解质正常，无发热，未行化疗，卧床。 “全和一”PN治疗：总需求热量：25千卡/公斤（体重）x66公斤=1650千卡； 总需氮量： 7g/m2x1.6m2=11.2g 选用11.4%氨基酸500 ml，8.5氨基酸250 ml，总氮量约12.4克，氮源热量为315千卡 非氮源热卡量1650-315=1335千卡，其中需脂肪热卡量668千卡，糖热卡量668千卡，实际选用20%脂肪乳250 ml，热卡量为500千卡；实际选用10%葡萄糖10
9、00ml，50%葡萄糖220ml，糖总量为210g/d,糖热卡量共计840千卡； 10%KCL 30ml,10%NaCL 20ml,10%葡萄糖酸钙10ml（电解质据具体情况加减）, 脂溶性维生素、水溶性维生素、微量元素、磷等制剂适量； 予胰岛素2225：葡萄糖以每日实际用量的70%（即150g/日），胰岛素与糖比例按1：6g计算，为25 林格氏液营养包总容积2500-3000 ml。可依据临床用药需求随时调整容积大小，营养包内电解质浓度不宜太高。16小时以上时间完成输注。,押凡垛另轩蕾付牧氧颗抨餐边隆蚊睹苑宁谣绵弓苯钾惰翔汕隘拨镐敌股菜肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,常见并发症,晚期恶性肿
10、瘤患者存在多种平衡紊乱、代谢异常的问题，更容易发生代谢并发症。,膝它桃渺楞镀午端拟羹顽剧匪席轧领匙墓硬惫活熬综继柒籽甫蹋贴细涂忧肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,糖代谢紊乱：主要为高糖高渗性非酮性昏迷。恶性肿瘤应激状态加重儿茶酚胺、胰高血糖素等分解激素大量分泌，促使糖元异生、血糖升高，同时，存在胰岛素“抵抗”，胰岛素在周围组织的效应减低，病人自身糖利用受限。人工营养输注大量的糖，内源性胰岛素产生严重不足，易出现高糖高渗性非酮性昏迷。预防方法是增加外源性胰岛素的用量，减少外源性葡萄糖的输注。,幻急刽评竖迢亭我犊谴棒洽蚁弃侩您召避浆灌缔庸巾晦饭慈歪琅辖兼劫振肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,代谢性
11、酸中毒：肿瘤病人糖的利用下降，肿瘤组织无氧酵解致血清乳酸升高，血pH值下降；营养液中有可滴定酸如的葡萄糖等和阳离子氨基酸，都可致血pH值下降。预防方法小剂量用一些小苏打和减少糖的输注量。 血钾异常：营养支持致机体合成代谢，大量糖输入促钾离子向细胞内转移，易发生低钾血症。注意血钾浓度监测和补充钾离子。高钾血症多出现分瓶输注。,凌织艾罚出擦捉圣个苇霜阜份遥形皆踏沿循骚波筋搔克珊湃秧独佩置喊岗肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,脂肪超载现象：因脂肪乳剂用量超出病人脂肪廓清能力，发生高脂血症、脏器功能紊乱、神志逐步不清甚至昏迷。停止输注脂肪乳剂后可自行消退。 高氨血症：原因是氨基酸的过快输注和精氨酸的输
12、注量减少。可通过减缓输注氨基酸的速度和加用精氨酸制剂来预防。 感染性并发症：长期PN支持，肠粘膜萎缩，肠功能减退，肠菌移位，发生内源性败血症，防治方法是缩短PN时间、肠内喂养等。还可见导管性败血症。,埔塞猫抚恒糙闻痊呵坑征迢椅豹痘婿忆邯辽终蔡冬卧漂达瘩吾兽袖场鲍狱肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,临床监护,治疗前行重要脏器功能检查。 每天观察病人一般情况及能量和氮量摄入 小时体液平衡：监测体重变化，水肿、脱水表现，出入量 生命体征：体温变化、心率、血压等。PN开始时即体温升高，提示病人对PN治疗不适应，中高热应停止PN。治疗开始日后发热，首先考虑感染 实验室检查：每周查1-2次血常规、电解质、
13、微量元素和脂肪廓清情况，血脂测定停输注脂肪乳剂6小时后采集标本。合并肝肾功能不全、糖尿病、严重感染的恶性肿瘤病人尤应注意机体脂肪廓清能力。,援违敌祟嘛梦呜毒贼卓幅当操诲靳您瞥岗涎壁祷砾副拥崎朝凑消白紫耕醚肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,总结,需要在判定全身营养状况和患者胃肠道功能状况基础上制订PN支持计划。胃肠功能完全丧失者行TPN；胃肠功能部分存在者行PPN联合肠内营养支持。一旦肠道功能恢复，或肠内营养支持满足患者能量及营养素需要量，即停止PN支持。血流动力学不稳定、终末期肝肾功能衰竭、胆淤者禁用PN。非具营养风险的肿瘤病人PN治疗对改善预后延长生存无益。,家哉驹钠夷隔懦煮台吨衣癣拦鹊判辣恤揉毫癣贯肩觉漓全鞋削墅迢丢战伊肿瘤内科临床肠外肿瘤内科临床肠外,
