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1、急性心力衰竭,大足区人民医院心血管内科 肖瑞益,概述,指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和（或）心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,分类,相关因素,急性左心衰 相关因素,急性弥漫性心肌损害,急性压力负荷过重,急性容量负荷过重,急性心室舒张受限,发病机理,主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。,临床表现,急性左心衰,急性肺水肿,心肺查体,血压变化,轻症病人,阵发性夜间
2、呼吸困难 病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起 两肺明显哮鸣音 在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转,心源性昏厥,心源性休克,辅 助 检 查,收缩压降至80mmHg 以下，脉压20mmHg,皮肤湿冷，面色苍白 或紫绀,颅脑CT扫描,烦躁不安，反应迟钝，表 情淡漠,心源性休克,心率快，尿少,辅助检查,急性左心衰诊断,急性左心衰,治疗,本病为危重急症 要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗 目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善、维持组织的充分供氧,救治内容,吸氧纯氧或高流量酒精湿化吸氧 SPO2达95%以上 BIPAP，呼吸机 泡沫消除剂,无创正压通气,改善气体交换，提高PaO2,增加
3、肺 泡内和肺间质静水压，有利于肺 泡和肺间质液回流入血管腔，改善 肺泡内和间质水肿,药物治疗,吗啡,在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡 吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。 35mg iv 15min可重复 510mg 皮下或肌肉注射 颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用 观察呼吸及SPO2情况,利尿剂,呋噻米 通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。 2040mg iv 30min未起效加大剂量重复1次 25min起效 0.51.5h达峰 注意低钾低钠低氯及碱中毒,若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围
4、灌注不足，宜选用静脉扩张剂 以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂 两者兼有，宜选用动静脉扩张剂,硝酸甘油,酚妥拉明,硝普钠,单硝酸,血管 扩张剂,硝酸甘油,主要扩张静脉，减轻心脏前负荷 大剂量时有扩张冠状动脉降低心脏后负荷作用 舌下含化0.30.5mg/5min 连续57次 静脉注射时初始量1020g，35min增加10g/min . 病人使用过程中可能会出现低血压，头痛，面部潮红.注意监测病人的血压及主述情况,直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉 作用强，起效快，持续时间短 初始量1030g/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300400g/min,硝普
5、钠,硝普钠的注意事项,作用有：降血压，血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益 副作用有：低血压 氰化物中毒 注意事项有；配置时用5%的GS，滴注溶液应新鲜配制并注意避光，新配溶液为淡棕色，如变为暗棕色、橙色或蓝色，应弃去。溶液的保存与应用不应超过24小时。溶液内不宜加入其他药品。 严密监测血压,酚妥拉明,受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人 初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量 也可先12mg+5%GS2040ml iv st后再静滴 注意心率增快,洋地黄制剂,伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全
6、者 西地兰0.4mg iv 如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起 重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用,洋地黄制剂的相关注意事项,1.严格按医嘱给药，P大于60次/分。 2.洋地黄个体差异大，老人 心肌缺血缺氧 重度心力衰竭等情况用药时要严格观察用药反应。 3.要询问用药史，阿司匹林 维拉帕米 胺碘酮 奎尼丁要增加中毒机会。 4.必要时监测血清地高辛浓度。 5.观察有无中毒反应，心律失常 恶心 呕吐头痛 视力模糊等。 6.出现中毒反应要立即停药，低血钾者补钾，纠正心律失常。,氨茶碱,明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。 在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用 安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用,肾上腺皮质激素,解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用 地塞米松510mg 琥珀酸氢考100mg 甲基强的松龙80160mg ivd,护理,1.病情监测 严密监测BP R SPO2 HR ECG 电解质， 血气分析，及尿量.观察呼吸的频率和深度，意识及精神状况，皮肤的颜色及温度 湿度. 2.心理护理 给病人心理疏导，增加信任及安全感 3.作好基础护理及日常生活护理,TANGKEYOU,谢 谢,
