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1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治策略,定义,急性非静脉曲张性上消化道出血（acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding, ANVUGIB ）指屈式韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。,急性非静脉曲张性上消化道出血（ ANVUGIB ）,临床最常见的危重急症 年发病率:（50-150）/10万 病死率:6%10% 耗费大量医疗卫生资源,诊断,症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可
2、出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，应注意避免漏诊。 内镜检查：无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可诊断。,鉴别诊断,某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管； 服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,病因,多数为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 服用非甾体消炎药（NSAIDs）、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。,病因,少见病因的有MalloryWeiss综合征、上消化道血管畸形、Di
3、eulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。 某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。,病史与体征在病因诊断中的作用,如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。,内镜检查是病因诊断中的关键,内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后2448 h内进行，并备好止血药物和器械。 有循环衰竭征象者如心率120次/分，收缩压30mmHg，血红蛋白100mmHg，心率100mmHg，
4、心率100次/分；3、收缩压100次/分。积分5分为高危，3-4分为中危，0-2分为低危,Blatchford评分,注：积分6分为中高危，6分为低危,出血征象的监测,症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、HCT和血尿素氮。注意HCT在24-72小时后才能真实反应出血程度。,出血征象的监测,生命体征和循环情况：监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血患者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者需心电、血氧饱和度和呼吸监护。,一、初步处理,
5、评估血流动力学状况:BP、P(体位改变) 血常规、电解质、BUN 、INR 、血型及配血 复苏:晶体液、血制品、吸氧 必要时插鼻胃管（不做潜血试验） 静脉使用PPI（先推80mg,后滴8mg/h) 临床风险评估（Blathford or Rockall score),出血性消化性溃疡的改良Forrest分级,Forrest a（喷射样出血） Forrest b（活动性渗血） Forrest a（血管裸露） Forrest b（血凝块附着） Forrest c（黑色基底） Forrest （基底洁净） 推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。,二、内镜检查与治疗,高风险：活动性
6、出血（I),二、内镜检查与治疗,高风险：活动性渗血或血管裸露（Ib，IIa),二、内镜检查与治疗,内镜治疗：热凝固、止血夹或肾上腺素注 射+热凝固，不推荐单纯注射治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时）不使用H2RA或生长抑素 72小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定，内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测，如阳性予以根除,二、内镜检查与治疗,高风险：血凝块（IIb),二、内镜检查与治疗,内镜治疗：建议用内镜去掉血凝块，如底部见到活动性出血或裸露血管，行内镜治疗 收入院进一步监护 使用PPI（80mg推注，8mg/h维持72小时）不使用H2RA或生长抑素 72
7、小时后改为PPI口服 如血流动力学稳定，内镜治疗后6小时可进食清流 HP检测，如阳性予以根除,二、内镜检查与治疗,低风险：溃疡底见平坦或点状黑苔(IIc)、白苔（III）,二、内镜检查与治疗,不需内镜治疗 如临床为低风险，可出院 使用PPI口服治疗 内镜治疗后6小时可正常饮食 HP检测，如阳性予以根除,内镜检查与治疗后的处理,如病人有再出血征象，可行再次内镜治疗 必要时外科或介入科会诊及治疗 对特殊病例，如需继续使用阿司匹林、抗血小板制剂或NSAIDS，应同时使用PPI,是否需要再次内镜检查？,内镜止血治疗后不主张常规行第二次内镜检查(Second look)如有再出血征象，可行第二次检查与治
8、疗,药物预防再出血,PPI起效快并可显著降低再出血的发生率，疗效优于H2RA内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的Forrest分级，从而减少内镜下止血的需要尽可能早期应用PPIs,静脉注射PPIs的剂量,推荐大剂量PPIs（国际通用）例如：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注，72h常规剂量PPIs（中国特色）例如：埃索美拉唑40mg静脉输注，每12小时一次,埃索美拉唑针剂治疗消化性溃疡出血全球多中心安慰剂对照临床研究,评价指标,主要终点治疗后72小时溃疡再出血率 次要终点治疗后7天及30天再出血率内镜再治疗率输血单位数安全性和耐受性,安全性,耐信组与安慰剂组不良事件发生
9、率相似没有发生严重不良反应的报告,外科手术率与死亡率,耐信组 安慰剂组外科手术率 2.7% 5.4%死亡率 0.8% 2.1%,全球多中心研究结论,耐信输注能显著降低消化性溃疡出血 内镜治疗后72小时的再出血率降低 内镜治疗后7天及30天的累积再出血率降低 降低再次内镜治疗率及输血单位数 缩短住院天数,减少医疗资源的耗费 耐受性好，安全性高,内镜治疗后PPI应用情况下能否早期恢复使用阿司匹林？,对死亡率的影响,停用阿司匹林增加死亡率,对再出血率的影响,恢复使用阿司匹林不增加再出血率,对有溃疡出血史但仍需使用NSAIDs的病人，即使加用PPI，依然存在复发出血的危险性 上述病人使用COX-2抑制
10、剂加PPI比单用COX-2抑制剂复发出血的危险性低 对使用低剂量阿司匹林合并急性溃疡出血者，当心脏风险大于出血风险时，应尽早恢复使用阿司匹林（通常7天内） 单用氯吡格雷引起复发出血的危险性高于阿司匹林加PPI,PPIs在应激性溃疡中的应用,应激性溃疡的主要致病因素胃肠黏膜缺血黏膜屏障破坏黏膜缺血再灌注损伤胃酸分泌增加Current opinion in Critical Care 2009,15:139-143,ICU发生应激性溃疡的高危人群,呼吸衰竭 凝血机制障碍 （机械通气超过48h) (INR1.5或PLT50X109/L 急性肺损伤 使用抗凝治疗 休克低血压 原有消化道出血病史 急性肾
11、功能不全 胃内低PH值 急性肝衰竭 烧伤面积35% 脓毒血症 重大手术（手术时间4h 严重颅脑脊髓损伤 大剂量糖皮质激素治疗Current opinion in Critical Care 2009,15:139-143Intensive Care Med 2008 ,34:1393-1405,液体复苏,建立快速静脉通道，选择较粗静脉以备输血。 大量出血者应尽可能行中心静脉压监测，以指导液体输入量。 下列征象对血容量补充有很好的指导作用：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减小（1）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg；尿量多于0.5ml/kg
12、h；中心静脉压改善。,液体复苏,复苏液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。 失血量较大（如减少20%血容量以上时）可输入胶体扩容剂。 下列情况可输血：1、收缩压30mmHg；2、血红蛋白120次/分,液体复苏,血管活性药物的使用：在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。,止血措施：内镜下止血,应作为治疗的首选，推荐对Forrest分级a b的出血病变行内镜下止血治疗。 常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。 药物注射可选用1：10000肾上腺素盐水、高渗钠-肾上腺素溶液等，优点是简便易行。,止血措施：内镜下止血,热凝止血包括高频电凝、氩离子凝固术、热探头、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的设备和技术经验。 机械止血主要采用各种止血夹，尤其适用于活动性出血，但对某些部位病灶难以操作。 临床证据表明，在药物注射治疗的基础上，联合一种热凝或机械止血方法，可以进一步提高局部病灶的止血效果。,
