《心衰治疗课件_1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心衰治疗课件_1（76页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、慢性心力衰竭的规范化治疗,北华大学附属医院心内科孙 凤,慢性心力衰竭的规范化治疗,北华大学附属医院心内科孙 凤,心力衰竭是一种复杂的临床综合征，是 各种心脏病的严重阶段。心力衰竭是由于任何原因（心肌损伤和/ 或负荷过重）引起心肌结构和功能的异常， 最后导致心室泵血功能低下，不能满足组织 代谢需要，或仅在充盈压升高情况下才能泵 血正常的病理生理状态。心力衰竭是一种进 行性病变,一旦起始以后，即使没有新的心肌 损害，临床亦处于稳定阶段，心肌病变仍可 自身不断发展。,心力衰竭是一种症状性疾病，就医的主要 原因有三种：1.运动耐量下降的症状：表现为呼吸困难 和/或乏力。2.体液潴留症状：浮肿，以腿部或
2、腹部常 见。3.其他心脏病或非心脏病就医时发现心脏 扩大。,心力衰竭的分类,一 急性或慢性心力衰竭慢性心力衰竭急性失代偿期 二 收缩性或舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭：表现为心室充盈压力升高，心室充盈容量减少致心搏量降低，肺静脉或体静脉淤血。 三 左心衰 右心衰或全心衰,收缩性心力衰竭：左心室增大左室射血分数LVEF40 心功能不全的程度判断：NYHA心功能分级发：、 级；6分钟步行实验：规定的时间内的步行 距离。意义在于评价运动耐量、预后。6分钟距离150m 属于重度150425m属于中度426550m属于轻度,慢性心力衰竭分期,第一期 心衰易患期有易患因素无心脏结构和功能的异常 第二期 无症
3、状心力衰竭期有器质性心脏病，无心衰的症状和体征 第三期 心力衰竭期近期或既往有心衰的症状和体征 第四期 顽固性或终末期心力衰竭即使合理用药，静息时仍有心衰症状,表 心力衰竭的发展阶段,慢性心力衰竭的治疗原则,一 心衰易患期的处理干预心室重塑的始动环节，减少心衰的发病率。 1：降压治疗 脑卒中危险性减少30 心力衰竭危险性减少49目标：单纯高血压小于140/90mmHg合并肾衰或心衰小于130/85mmHg合并糖尿病小于130/80mmHg,2 纠正冠状动脉疾病的危险因素戒烟 控制血压 调脂 体育锻炼 控制血糖（糖化血红蛋白小于7） 抗血小板聚集 ACE抑制剂 3 ACE抑制剂 复合危险性降低2
4、2心衰危险性降低16 4 其他 改变不良生活习惯 控制心律失常等。,二 无症状 心力衰竭期的治疗逆转或阻断心室重构，防止进展到有症状心衰阶段。 1 去除或缓解基础心脏病，纠正可逆性病因 2 去除诱因 3 神经内分泌拮抗剂阻断和逆转心室重构ACE抑制剂 SOLVD-Asx结果显示：依钠普利治疗无症状心衰可使心衰和死亡危险性减少29；心衰住院率减少20受体阻滞剂 第二代和第三代 4 窦性心律者不主张应用洋地黄，无高血压、无液体潴留者不必严格限盐。,三 有症状心力衰竭期的处理逆转和阻断心室重塑的进程，改善症状， 提高生活质量，降低致残率和住院率，降低死亡率。 1 一般治疗 饮食宜低盐，（轻度23g/
5、d,中、重度小于2g/d）低脂，重度心衰应现制入水量。慢性稳定性心衰患者不必常规吸氧，除肺心病外。 2 适当的运动训练可以改善临床状态。 3 药物治疗。,心力衰竭的药物治疗,一.肯定为标准治疗的药物1.利尿剂；2.血管紧张素转换酶抑制剂3.血管紧张素受体阻滞剂；4.受体阻滞剂；5.地高辛；6.醛固酮拮抗剂螺内脂； 二.其他药物1.钙拮抗剂；2.环腺苷酸依赖性正性肌力药物的静脉应用。,利尿剂在心力衰竭中的应用,（一）适应症1、有液体潴留的证据：如颈静脉怒张、肺充血（肺湿啰音）、外周水肿.体重增加；2、或原先有过液体潴留。 （二）选择药物1、轻度液体潴留，肾功能正常（滤过钠 增加510）噻嗪类；2
6、、明显液体潴留，肾功能受损时（滤过 钠增加2025）襻利尿剂（速尿、布 美它尼、torsemide托拉塞米、美托拉宗 Metolazone）。,（三）使用方法1、起始：小剂量开始逐渐增加剂量直至 尿量增加，体重减轻。体重每日减轻 0.5 1.0千克，最终目标消除体液潴留的体征（ 肺啰音消失、水肿消退、体重稳定）；2、维持：病情控制后以最小有效量长期 维持，一般需无限期使用。,表4 慢性心力衰竭利尿剂的应用,（四）利尿剂抵抗心力衰竭加重时，利尿剂量需增加，最 终再大剂量也无反应。应采取的措施： 一、原因：1、心力衰竭加重肾小球滤过率 下降；2、有效循环血流量减少；3、钠重吸 收部位的重新分布。
7、二、处置：1、静脉应用利尿剂，先静脉注射， 继以维持静脉点滴1040mg/h。2、联合应用两种或两种以上的利尿剂；3、加用增加肾血流的药物： 多巴胺100-250ug/min小剂量短期静点。,（五）不良作用1、电解质紊乱：K+适宜范围3.85.2mmol/L； 2、神经内分泌激活：与ACE抑制剂以及 受体阻滞剂联合应用； 3、低血压和氮质血症。过渡利尿导致低血 压和肾功能损害。,（六）总结利尿剂是唯一一种能充分控制心力衰竭 病人液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其 他治疗心力衰竭药物取得成功的关键。利尿 剂量过小可能引起体液潴留, 削弱ACEI类药 物的疗效，增加受体阻滞剂应用的危险性； 利尿剂
8、过量增加血管扩张剂引起低血压或肾 功能不全的危险。利尿剂不能单独应用，单 独应用利尿剂不能维持心力衰竭病人的长期 稳定。,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（一）机制ACE 抑制剂 抑制RAS系统 激肽酶 循环RAS 组织RAS 缓激肽降解减少 Ang 醛固酮 减缓心肌重塑 抗增生 前列腺素,（二）适应症1、所有左心室收缩功能不良所致的心 力衰竭（左心扩大，LVEF225.2mol/L（3mg/dl）；3、高钾血症（5.5mmol/L）；4、低血压：收缩90mmHg；5、左室流出道梗阻。,（四）不良反应1、与血管紧张素抑制有关的不良反应：（1）低血压：多于治疗开始或增量 时发生。低钠血症（N
9、a+130mmol/L）或快速大量利尿可诱发。（2）肾功能恶化：肾脏灌注减少时，肾小球滤过率明显依赖于血管紧张素介导的出球小动脉的收缩， ACE 抑制剂使出球小动扩张，肾小球滤过率下降，肾功能恶化。服药后一 周复查肾功，血清肌酐增高达到265.2mol/L或增高30%-50%或40umol/l应停用ACE 抑制剂。,（3）高钾血症：服药后一周复查钾离子 5.5mmol/L停ACE抑制剂。2、激肽激活降解减少有关的不良反应： （1）咳嗽：干咳，通常出现于治疗的第一个月， 停药后12周消失，轻度咳嗽可以继续应用， 严重咳嗽影响正常生活的停药。（2）血管性水肿：罕见1的可以出现声带水 肿，危险性较大
10、。多于首次用药或治疗最初24小 时出现。一旦疑为血管性水肿终生避免应用ACE 抑制剂。,（五）应用方法1、从很小剂量起始，逐渐递增，一般每隔37天剂量倍增1次，直到达到目标剂量或最大耐受量。2、一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受量应终生使用，各种转换酶抑制剂均可应用。,表6 常用ACE抑制剂的参考剂量,ARB在慢性心力衰竭的应用,（一）血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂：适用于因为血管性水肿或顽固性咳漱而不能耐受转换酶抑制剂的病人。 1、Ang受体拮抗剂（ARB）可阻断经ACE和非ACE途径产生的Ang和Ang型受体结合。加强Ang和Ang 型受体的结合发挥有益效应。,2、临床建议：AR
11、B治疗心力衰竭有效， 但其疗效是否相当与或是优于ACE抑制剂尚未定 论，当前应不宜以ARB取代ACE抑制剂广泛用于 心力衰竭。未应用过ACE抑制剂和能耐受ACE抑 制剂的心力衰竭患者，应以ACE抑制剂为首选。 两者可以联合应用，常规治疗包括ACEI后心衰 持续存在，LVEF低下者可考虑加ARB。同时低 血压 、肾损害增加1%,高血钾增加0.6%。,表54治疗慢性心衰的ARB口服剂量及用法 药物 起始剂量及用法 目标剂量及用法 坎地沙坦 48mg 1次/天 32mg1次/天缬沙坦 2040mg 2次/天 160mg2次/天氯沙坦 2550mg 1次/天 50-10mg1次/天厄贝沙坦 150mg
12、 1次/天 300mg1次/天替米沙坦 40mg 1次/天 80mg1次/天奥美沙坦 1020mg 1次/天 20-40mg1次/天埃普沙坦 200mg 1次/天 800mg1次/天,受体阻滞剂,（一）机理受体阻滞剂的主要作用是抑制心力衰竭交感神经系统的不良反应。开始肾上腺素能作用对心力衰竭心脏有支持作用，长期激活可以通过外周血管收缩以及影响肾的钠排泄，增加心室容量和压力。慢性肾上腺素能受体的激活介导心肌重塑，诱导心肌细胞凋亡。1受体信号的致病性大于2、1受体。,（二）适应症1、所有NYHA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症，或不能耐受。2、病情不稳定
13、的或NYHA心功能级的患者，一般不用受体阻滞剂.但NYHA心功能级患者，如病情已稳定，无液体潴留，体重恒定，且不需静脉用药者，（4天内)可考虑在严密 监护下应用。3、只适用于慢性心力衰竭的长期治疗，绝对不能作为“抢救”治疗应用于急性失代偿性心力衰竭，难治性心力衰竭需要静脉应用正性肌力药和因大量液体潴留需强力利尿剂者。,（三）禁忌证1、支气管痉挛；2、心动过缓，心率60次/分；3、二度及以上房室传到阻滞（安装起搏器除外）。,（四）用药方法1、从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25mg/d、卡维地洛3.125mg/d,2次/d).2、每隔24周剂量加倍，达到目标剂量或最大耐受量
14、后长期维持(静息心率不宜55次/分).3、应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂，洋地黄也可应用。4 告知患者（1）症状改善常在治疗2 -3个月后才出现；（2）即使症状未能改善，受体阻滞剂仍能减少疾病进展的危险；（3）不良反应可在治疗早期就发生，但一般并不妨碍长期治疗。,（五）表三 常用受体阻滞剂的参考剂量,（六）注意 1、低血压：首剂或加量2428小时内发生。避免方法为ACE抑制剂减量或在每日不同时间服； 2、液体潴留与心力衰竭加重：起始治疗35天后体重增加，(3天内大于2kg)，如不处理，12周后心衰恶化。 处理方法：增加利尿剂用量， 3、心动过缓和房室传导阻滞： 心率55次/分 或出现、 度房室阻滞减量或停药；4、选择性1受体阻滞剂和非选择性兼1受体阻滞剂均能降低死亡率。,
