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1、心肺复苏与电除颤,心脏、呼吸骤停,临床表现心音消失;大动脉搏触不到;血压测不出; 呼吸断续,呈叹息样,随后停止;昏迷;瞳孔散大。 心电图表现形式心室颤动心电-机械分离心脏停搏(伴或不伴心房静止),心肺复苏基本步骤,C.胸外心脏按压 A.建立人工气道B.人工呼吸,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地,确认现场是否存在危险因素,以免影响救治。 2.判断病人意识,(注意做到轻拍重唤!)如无反应,立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。 3.立即将病人置于复苏体位(平卧位),触摸颈动脉,未触及立即施行胸外心脏按压! 4.按压30次后立即开放气道,进行口对口人工呼吸。 人工呼吸与胸外按压比例为2:
2、30。 单纯进行胸外心脏按压时,每分钟频率至少为100次 有条件要及早实施体外除颤。,C:即人工循环,2010心肺复苏方法,2010心肺复苏方法,按压位置首先用拳头在病人心前区迅速叩击三下,术者站立或跪在病人身体一侧。术者两只手掌根重叠。左手的掌根部置于病人胸骨中下13处,右手重叠在左手背上,两手手指扣在一起)进行按压,以掌跟按压,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压时上半身前倾,腕、肘、肩关节伸直,以髋关节为轴,垂直向下用力,借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压,使胸骨下沉大于5厘米;每次抬起时,掌根不要离开胸壁,保持已选择好的按压位置不变。反复操作,频率大于100次/分钟。,按压方
3、法,注意事项,1)胸外按压频率 “至少100次/min”2)按压深度 “至少5cm”3)按压与呼吸比30/24)强化按压的重要性,按压间断时间不超过5s,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位:双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿:一手手掌下压。 婴儿:环抱法,双拇指重叠下压;或一手食指、中指并拢下压。 下压深度:幼儿至少2.53.5厘米,婴儿至少1.52.5厘米 按压频率:每分钟至少100次。,药物应用,给药途径: 外周静脉通路:及时建立是用药的关键,弹丸式给药,给药后应迅速推入等张晶体510ml。 中心静脉通路:有可能的尽量采用。 气管插管:第二用药途径。可经气管给药的有:肾上腺素、阿托品、利
4、多卡因等稀释至510ml,用细管滴入。在人工呼吸的情况下,药物能很快进入细支气管和肺泡内,并被吸收入血。 心内注射不仅打断胸廓按压,而且有损冠状动脉和心肌,甚至引起心包积液、气胸等。,肾上腺素,小剂量兴奋受体,大剂量兴奋受体为主,增加冠脉灌注压,改善自主循环恢复。 量效关系曲线:最佳效应范围为0.0450.20mg/kg。大剂量可增加自主循环恢复率,但不增加心肌损害。 首次剂量为1.0mg,间隔35分钟重复一次,如无效可以1.0mg3.0mg5.0mg,或者0.1mg/kg/次 有人认为肾上腺素首次剂量1mg,以后每次剂量可倍增,在心跳恢复以前没有限量的概念,但过量可导致心功能不全、心率失常和
5、神经系统损害。,碳酸氢钠,正确的CPR和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。如果在通气不充分时给予碳酸氢钠,产生大量的CO2不能被排出体外,而通过血脑屏障进入脑组织,导致神经中枢损伤。 及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也很重要。,多巴胺,内源性儿茶酚胺类药物,去甲肾上腺素在外周的化学前体 适应症:无低血容量但血压低于90mmHg, 合并组织血流灌注不足,少尿或神志不清 使用方法: 24ug/kg/min:兴奋多巴胺受体, 510ug/kg/min:受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩 1020ug/kg/min: 受体作用占主要地位,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。心
6、肺复苏进行30分钟以上,检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。 确定病人已死亡。,电 除 颤,电除颤概念,除颤又称心脏电复律,是高功率和短时限的电脉冲,通过胸壁或直接通过心脏,在短时间内使全部心肌纤维瞬时同时除极,中断折返通路,消除异位兴奋灶,使窦房结重新控制心律,转复为正常的窦性心律。,心脏除颤技术,除颤的临床应用在急症医学中,各种原因导致的心搏骤停,心电图表现形式: 室扑或室颤:心脏不能有效射血 心电-机械分离:虽然有心脏电活动,但不能产生有效的心脏机械收缩,无心音及血压 心跳停止:既无心脏电活动,也无心脏收缩,心电图呈直线*终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤,电复律/除颤的禁忌
7、症,(1)洋地黄过量所致的心律失常:洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降,电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。 (2)严重低钾血:可使室颤阈值降低。 (3)房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。 (4)病态窦房结综合征。 (5)近期有栓塞史:电击后可能有栓子脱落形成血栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常药物者:电击后可影响正常心律的恢复。,并发症,1、局部皮肤灼伤 2、栓塞 3、心律失常 4、急性肺水肿 5、其他偶有心脏损伤,心肌酶谱升高血压下降。,心脏电复律选择:,同步电复律:利用患者心电图中R波来触发放电,此电流落在R波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放,从而脱离心室易
8、损期. 适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速 避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位性快速心律失常。非同步电复律:在心动周期中任何时间放电适用于心室颤动、心室扑动、多形性室速,电复律/除颤能量选择,电除颤方法:,(一)胸外心脏电除颤电极板准备:直径 成人 913cm儿童 69cm目前多数除颤器备有7 9cm和4 5cm两种 板面要均匀涂上一层导电膏或浸有生理盐水的纱布,电极板的放置位置,正极(APE):放置在左乳头下方,心尖部,电极板中心位于左腋前线上负极(STERNUM):放置在右锁骨下,胸骨右缘外右侧卧位时:负极放在左肩胛下区与心脏同高正极放在心前区,能量的选择:,成人:200J
9、、300J、360J顺序进行儿童:首选2J/kg,以后按3J/kg、 4J/kg、5J/kg依次递增体内除颤:成人 20-80J 小儿 5-50J如连续除颤23仍未成功,应采取其他心肺复苏措施放电除颤:除颤者和其他人员不要接触病人和病床,电极板紧贴病人皮肤不留空隙,放电后,电极板不要离开病人皮肤,观察心电情况,判断除颤效果,电除颤的时机:,成功率和室颤时间的长短密切相关 室颤时间短:多为粗颤,心肌缺血缺氧轻,成功率高 室颤时间长:多为细颤,心肌缺血缺氧重,成功率低室颤发生后 2分钟内除颤 成功率 7090% 34分钟除颤 成功率 4060% 超过4分钟 不足 10%所以最佳时间窗 2分钟有效时
10、间窗 4分钟心跳骤停30秒内,直接电除颤,争分夺秒,电除颤的注意事项:,1 快速证实心跳骤停:意识消失、颈动脉股动脉搏动消失呼吸断续或停止,皮肤发绀,心音消失、血压测不出瞳孔散大、心电图直线 2 除颤果断、迅速、争分夺秒 3 心肺复苏中除颤,因每次除颤而中止心外按压的时间要尽可能短,要在呼气末放电除颤,以减少跨胸电阻抗 体重和心脏大小:决定电能大小的选择 电极板和局部阻抗:电极板小、和胸壁接触不严密、电极板位置过近、电极板之间形成短路,电流不能通过心脏 除颤同时,用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱,利于除颤成功,A:建立人工气道,畅通呼吸通道,清理口腔、鼻腔异物或分泌物,如有假牙一并清除,畅通气道。
11、(只有气道畅通后,人工呼吸提供的氧气才能到达肺部,人的脑组织以及其他重要器官才能得到氧气供应) 开放气道手法:仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,1.手法开放气道:根据气道解剖知识,当患者处于头后仰时,气道开放程度最佳,常用仰头举颏法和下颌前推法。,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,2018/9/23,紧急人工气道技术,2.口咽和鼻咽通气管:口咽通气管通常呈“”形,横截面呈管状或“工”型,可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管,较短。它们是最简单的气道辅助物,易于插入,其作用在于限制舌后坠,维持开放气道。它们应大小合适,位置准确,在相应环境中使用,也可以和面罩通气结合使用。,2018/9
12、/23,紧急人工气道技术,3.面罩加简易呼吸器:面罩的优点是简便,快捷,无创。缺点在于(1)不容易密封,使有效通气量减少。(2)昏迷病人使用正压通气,易使气体进入胃肠道,随之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸道通畅而出现呼吸衰竭的病人,通常用于在准备建立可靠人工气道以前辅助通气、无创通气。4.气管插管,2018/9/23,气管插管的适应征与禁忌症,适应征:全麻手术患者、危重与呼吸心跳骤停患者的抢救及非手术患者需气管插管治疗者。 禁忌症:现今气管插管技术日益改进与提高,实际上可以说无绝对禁忌症,只是以下几种情况较为特殊,可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下血肿,喉创伤、咽喉物
13、理性或化学性烧伤等,除紧急抢救外,一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者(血友病、血小板减少性紫癜症等),气管插管创伤易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿,继发呼吸道急性阻塞,也列为相对禁忌征。总之,当气管插管作为以抢救为目的时,应无绝对禁忌症。,气管插管前备用物品,喉镜1套、气管导管、导管芯、牙垫1个、5ml注射器、呼吸囊、无菌吸痰管2根、胶布 听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉喷雾器、吸引设备,气管插管前备用物品图示,喉镜1套,气管导管,2018/9/23,牙垫,2018/9/23,胶布,2018/9/23,无菌吸痰管,2018/9/23,简易呼吸囊,2018/9/23,经口气管插管术操作
14、程序,病人仰卧,肩背部垫一小枕(抬高约10cm),头后仰,使口、咽、喉在一直线上 检查口腔,(取出异物及活动义齿、无舌后坠) 戴手套,试呼吸气囊是否漏气,插入导管芯,用石蜡油纱布润滑导管前端及喉镜末端 右手拇、食、中三指分开上、下唇,左手持喉镜沿口角右侧置入口腔,用镜片侧翼将舌体左推,使喉镜片移至正中位,然后左臂用力上提暴露咽腔(不能以牙做支点上撬,以免损伤牙齿),2018/9/23,气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 (第一标志)(第二标志),2018/9/23,喉镜经口明视所见声门照片,2018/9/23,气管插管时的头位,10cm,2018/9/23,经口气管插管术操作程
15、序,5.看到咽腔后镜片继续向前,可见如小舌样会厌,用镜片前端挑起会厌,暴露声门,右手持气管导管沿喉镜插入气管 6.在气管导管的气囊过声门后,将导管芯拔出,继续插至所需深度(成年女性插管深度距门齿约22cm,成年男性约24cm) 7.放入牙垫,退出喉镜,用简易呼吸器连接气管插管(由助手协助挤压气囊;810次/分),听诊双肺,确定导管在气管内 8.固定导管及牙垫,用注射器向气囊内注气约45ml,密闭气道,2018/9/23,勿以牙为支点,2018/9/23,气管插管成功的确认方法,按压胸部时,导管口有气流。 人工通气时,可见双侧胸廓对称起伏,听诊双肺可听到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明导管,吸气时管
16、壁清亮,呼气时可见明显的“白雾”样变化。 病人接呼吸机后可见监测潮气量和设定潮气量接近。 如能监测呼气末CO2分压(ET CO2)则更易判断, ET CO2有显示则可确认无误。,B:即人工呼吸,人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸,是心肺复苏基本技术之一。 开放气道后要马上检查有无呼吸,如果没有,应立即进行人工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸。 口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧(防止吹气气体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内),深吸一口气,屏气,用口唇严密地包住昏迷者的口唇(不留空隙),注意不要漏气,在保持气道畅通的操作下,将气体吹入人的口腔到肺部。吹气后,口唇离开,并松开捏鼻的手指,使气体呼出。观察人的胸部有无起伏,如果吹气时胸部抬起,说明气道畅通,口对口吹气的操作是正确的。,