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1、实习实习22 中毒性休克综合中毒性休克综合征发病原因研究征发病原因研究流行病学教研室教教 学学 要要 求求v 目的目的 通过课题讨论，了解散发疾病病因研究基本过程及手段，培养和提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力。v 时间时间 3学时问题1：v什么是休克？休克的本质是什么？问题2：v什么是微循环？调节微循环血流的因素有哪些？什么是什么是ShockShock？ShockShock的本质是什么？的本质是什么？ 休克是机体受到休克是机体受到各种致病因素各种致病因素作用作用后发生的，以组织有效循环血量（后发生的，以组织有效循环血量（微循微循环灌流量环灌流量）急剧减少为特征，并导致细）急剧减少为特
2、征，并导致细胞功能紊乱、各重要生命器官结构损害胞功能紊乱、各重要生命器官结构损害和机能障碍的全身性病理过程。和机能障碍的全身性病理过程。一、概念一、概念（一）休克（一）休克 法国法国Le Dran首次将休克一词应用于医学，认为休克首次将休克一词应用于医学，认为休克是由于中枢神经系统功能严重紊乱而导致循环及其他器是由于中枢神经系统功能严重紊乱而导致循环及其他器官功能衰竭的一种危重官功能衰竭的一种危重状态。现认为：状态。现认为： 休克休克是各种强烈致病因素作用于机体引起的有效循是各种强烈致病因素作用于机体引起的有效循环血量急剧减少的急性循环衰竭，其特点是环血量急剧减少的急性循环衰竭，其特点是微循环
3、障碍微循环障碍、重要脏器的血液灌流不足重要脏器的血液灌流不足和和细胞功能代谢障碍细胞功能代谢障碍，由此引，由此引起的全身性危重的病理过程。起的全身性危重的病理过程。休克休克I I期期(缺血缺氧期缺血缺氧期)休克休克II II期期(瘀血缺氧期瘀血缺氧期)休克休克IIIIII期期(微循环衰竭期微循环衰竭期)血容量血容量心泵功能障碍心泵功能障碍血管容量血管容量休休克克休克发生的始动环节休克发生的始动环节高级中枢兴奋高级中枢兴奋烦躁不安烦躁不安微微循循环环缺缺血血交交感感肾肾上上腺腺髓髓质质系系统统兴兴奋奋外周血管收缩外周血管收缩皮肤缺血皮肤缺血内脏缺血内脏缺血面色苍白面色苍白皮肤湿冷皮肤湿冷汗腺分泌
4、汗腺分泌出冷汗出冷汗尿量尿量脉搏细速脉搏细速心率加快心率加快 脉压脉压 血压骤降或略降或正常血压骤降或略降或正常休克发展过程中微循环三期的变化休克发展过程中微循环三期的变化休克早期休克早期 休克期休克期 休克晚期休克晚期特特点点痉挛、收缩；痉挛、收缩；前阻力前阻力 后阻力；后阻力；缺血，少灌少流。缺血，少灌少流。前阻力前阻力后阻力；后阻力；扩张，淤血；扩张，淤血；“灌灌” “流流”。麻痹性扩张；麻痹性扩张；微血栓形成；微血栓形成；不灌不流。不灌不流。交感交感-肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋；质系统兴奋；缩血管体液因缩血管体液因子释放。子释放。H+ ，平滑肌对，平滑肌对CA反应性反应性 ；扩张血管体
5、液因扩张血管体液因子释放；子释放；WBC嵌塞，血小嵌塞，血小板、板、RBC聚集。聚集。血管反应性丧失；血管反应性丧失；血液浓缩；血液浓缩；DIC形成；形成；血液流变性质恶化。血液流变性质恶化。机机制制影影响响代偿作用重要；代偿作用重要；维持血压；维持血压；血流重分布；血流重分布；组织缺血、缺氧。组织缺血、缺氧。失代偿：回心血量失代偿：回心血量减少；血压进行性减少；血压进行性下降；血液浓缩。下降；血液浓缩。比休克期更严重；比休克期更严重；器官功能衰竭；器官功能衰竭；休克转入不可逆。休克转入不可逆。4. 主要临床表现主要临床表现皮肤紫绀皮肤紫绀出现花纹出现花纹微循环淤血微循环淤血回心血量回心血量
6、脑缺血脑缺血神志淡神志淡漠昏迷漠昏迷心输出量心输出量 BP肾血流量肾血流量 少尿、无尿少尿、无尿肾淤血肾淤血皮肤淤血皮肤淤血（二）感染中毒性休克综合征（二）感染中毒性休克综合征 中毒性休克综合征（toxicshocksyndrome，TSS）：是由细菌毒素引起的严重症候群。最初报道的TSS是由金葡菌所致，近年来发现类似征群也可由链球菌引起。 （二）（二）金葡菌金葡菌TSS 金葡菌TSS是由非侵袭性金葡菌产生的外毒素引起。首例报道于1978年。早年多见于应用阴道塞的经期妇女，有明显地区性分布，主要见于美国、次为加拿大、澳大利亚及欧洲某些国家。随着阴道塞的改进，停止使用高吸水性阴道塞后，金葡菌TS
7、S发病率已明显下降；而非经期TSS增多，其感灶以皮肤和皮下组织、伤口感染居多，次为上呼吸道感染等，无性别、种族和地区特点。国内所见病例几乎均属非经期TSS。主要临床表现：主要临床表现：为急起高热、头痛、神志模糊，猩红热皮疹，12周后皮肤脱屑（足底尤著）、严重低血压或直立性晕厥。常有多系统受累现象，包括：胃肠道（呕吐、腹泻、弥漫性腹痛）；肌肉（肌痛、血CPK增高）；粘膜（结膜、咽、阴道）充血；中枢神经系统（头痛、眩晕、定向力障碍、神志改变等）；肝脏（黄疸、ALT和AST值增高等）；肾脏（少尿或无尿、蛋白尿，血尿素氮和肌酐增高等）；心脏（可出现心力衰竭、心肌炎、心包炎和房室传导阻滞等）；血液（血小
8、板降低等）。经期TSS患者阴道常有排出物，宫颈充血、糜烂，附件可有压痛。约3%复发。 （二）链球菌（二）链球菌TSS 亦称链球菌TSS样综合征（TSLS）。自1983年起北美及欧洲组相继报道A组链球菌所致的中毒性休克综合征（STSS）。主要致病物质为致热性外毒素A（SPEA），SPEA作为超抗原（superantigen，SAg）刺激单核细胞产生肿瘤坏死因子（TNF-）白介素（IL-1），并可直接抑制心肌，引起毛细血管渗漏而导致休克。国内于1990年秋至1991年春长江三角洲某些地区（海安、无锡等）发现猩红热样疾病爆发流行，为近数十年来所罕见。起病急骤，有畏寒、发热、头痛、咽痛（40%）、咽部
9、充血、呕吐（60%）、腹泻（30%）。发热第二天出现猩红热样皮疹，恢复期脱屑、脱皮。全身中毒症状严重，近半数有不同程度低血压，甚至出现昏迷。少数有多器官功能损害。 临床表现：临床表现：起病急骤，有畏寒、发热、头痛、咽痛（40%）、咽部充血、呕吐（60%）、腹泻（30%）。发热第二天出现猩红热样皮疹，恢复期脱屑、脱皮。全身中毒症状严重，近半数有不同程度低血压，甚至出现昏迷。少数有多器官功能损害。二、二、 病因病因中毒休克综合症的主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起。该菌常引起烧伤和由手术后身体虚弱的病人皮肤感染。事实上，该菌并不少见，通常是正常的，无害的细菌，存在于阴道中。金黄色葡萄球菌怎
10、样或为什么引起中毒性休克综合征尚未完全了解。但有两个条件两个条件可能是必备：第一，细菌需要一个能快速生长和释放毒素的环境；第二，毒素必须能进入血流，并在此引发严重的致命的症状。一种说法认为浸透血液的止血栓作为培养基使细菌快速生长。止血栓大都由聚酯纤维泡沫制成，其比棉花和人造纤维更易成为细菌培养基。在应用经期海棉、阴道隔膜和宫颈帽过程中，这些材料要么在阴道中放置很长时间超过30小时，要么海棉垫的海棉碎片留在阴道中。两种情况均可为细菌生长提供良好的环境。失血、失液失血、失液休克的病因休克的病因心泵心泵疼痛、麻醉、感染、疼痛、麻醉、感染、过敏等过敏等三、实验室检查三、实验室检查 1、血常规大多数患者
11、白细胞总数增多伴有核左移，部分患者血小板减少或增多，有时可见正细胞、正色素中毒性休克性贫血。2、凝血象凝血酶原时间和白陶土部分凝血活酶时间延长。3、肝功能检查黄疸指数、胆红素、转氨酶、谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶等均见升高，硷性磷酸酶活性正常，血清蛋白总量和白蛋白降低。4、肾功能检查尿蛋白阳性，可见大量脓细胞，但尿细菌培养阴性；可见其他有形成分。血尿素氮上升、血清肌酐也升高。5、细菌培养月经期患病者，从其阴道或宫颈等处可培养出金黄色葡萄球菌：非月经期患病者，可从身体病灶处等培养出细菌。血培养金黄色葡萄球菌阳性率为8l。每一分离物均产生致热原性外毒素C及肠毒素F。四、鉴别诊断四、鉴别诊断v非金黄色葡
12、萄球菌败血症性休克v猩红热v钩端螺旋体病v粘膜皮肤淋巴结综合征即Kawasaki氏病v溶血性尿毒性综合征 五、疾病发现与报告五、疾病发现与报告 4例均为住院患者：诊断符合输液反应和中毒性休克综合征的诊断标准。其中3例由肝病科转入，1例由肿瘤中毒性休克科转入。男3例，女1例，年龄5565岁，平均61.6岁。基础疾病：慢性活动性乙型肝炎1例，乙肝后肝硬化1例，酒精性肝病1例，肺癌晚期1例。输液反应的发生时间为入院后530天。发生输液反应时，输入支链氨基酸加门冬酸钾镁3例，输入复方氨基酸1例。主要临床特征：均有寒战、发热、低血压、恶心、呕吐、不同程度的低氧血症、血小板减少等多系统功能受损。腹痛、腹泻
13、1例，猩红热样皮疹2例。最高体温在39.542度，热程不超过1天。低血压发生在发热之前，血压最低在4050/2030mmHg，持续410天。2例患者有严重肌痛，恢复期口周单纯疱疹及口腔溃疡。问题问题1：卫生部门在接到上述报告后，该如何卫生部门在接到上述报告后，该如何开展工作？开展工作？问题问题2：TSS报告系统？报告系统？六、结论六、结论问题问题3：根据发病原因及临床表现等，提根据发病原因及临床表现等，提出预防控制措施。出预防控制措施。问题问题4：如何做应急处理？如何做应急处理？问题3答案： 应用常规的阴道止血栓比用高吸水性能的止血栓引起的危险性要低得多。因此，最保守的预防措施是改用卫生巾。以
14、下措施也可减少发病率尽量少用止血栓，可用卫生巾替代。少用高吸水性止血栓，因减少月经量；每8个小时换止血栓一次，当经期已过，确保去除最后一个止血栓。如果应用经期海棉、阴道隔膜，或者宫颈帽，当不需要时，记住去除它，无论如何不应让这些用品在阴道内超过24小时。每次应用后，用温肥皂水清洗隔膜或者宫颈帽。 疑诊为中毒性休克综合征的病人应立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞，隔膜或其他异物。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量，低血压或休克。由于液体可广泛地流失到全身组织内，休克可能很深而顽固，因此有时需大量补充液体和电解质。应从粘膜表面和血液取标本作革兰氏染色和培养。取材后开始用耐-内酰胺酶青霉素或头孢菌素治疗。问题4答案：中毒性休克综合征要立即急诊住院治疗。如果怀疑患此病，应尽早治疗。如果找不到医生，拨打急救电话或立即与医院急救室联系。由于患者很快因颤抖无法自己开车，所以要别人护送。对威胁生命的病症治疗应快速有效。医生将应用针对葡萄球菌感染的抗菌素，起杀菌和抑制其毒素释放作用。其它紧急治疗措施包括输血、静注液体和电解质以稳定血压，这对控制机体对毒素的反应，支持机体重要器官的功能是必要的。有的患者需用呼吸机暂时辅助呼吸。在疾病急性期，应持续监护主要生命症象。谢谢！
