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1、(围术期心律失常）,医学技术与工程学院麻醉学系 张小霓,危重病医学,第二十三章 围术期心律失常 （P247）,平均心电轴 指由肢导测得的额面QRS平均电轴 计算机自动分析仪 采用面积法计算以获得较高的测量精度 人工测量 采用、导联QRS波振幅代数和法,心律失常发病机理,一、冲动形成异常 自律性的组织，由于自主神经兴奋性改变或内在病变不适当的发放冲动 无自律性的心肌细胞（如心房、心室肌细胞）在病理状态下异常自律性,异常自律性,频率 节律 起源部位 传导速度 激动次序,图示 两种后除极表现 A：触发一次早期后除极 B：触发一串早期后除极 C：触发一次延迟后除极，但未达到阈电位 D：第一个动作电位后
2、触发一次延迟后除极，第二各动作电位后触发的后除极产生触发一串异位激动,触发活动 后除极的振幅并达到阈值反复激动,二、冲动的传导异常 所有快速性心律失常最常见发生机制 折返产生的基本条件 心脏两/多部位传导性与不应性各不同，相互连接闭合环 一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复其兴奋性 原先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动 若冲动在环内反复激动持续而快速的心律失常 冲动传导某处心肌，如适逢生理性不应期生理性阻滞或干扰现象 传导障碍并非由于生理性不应期所致者,折返,病理性传导阻滞,按心律失常形成原因分类,室上性,室性,房室分离,P波规律出现，后跟QRS波
3、群，P-P间隔相等 通常P 波在II、V1导联最高，II、III、avF P波直立 心率60-100次/分，100次/min=窦性心动过速，心率0.12s=窦性心律不齐,室上性心律,窦性心律,起搏点在房室结，下传心室时逆传心房 II、III、avF P波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速（如下图）,交界心律,P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置 心律起源点多在冠状静脉窦,冠状窦 心律,房性心律,P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内,房内游走 心律,提前出现的PQRS-T波群 房性异
4、位P波与窦性P波不同 PR间期0.12S 包括早搏在内的两个窦性波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇,房性早博,房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认,房性三联律,房性二联律,提前出现宽大畸形QRS波群，时限0.12S，其前无P，继发S-T、T波和主波方向相反 联律间期恒定 代偿间期完全 室早可孤立或规律出现、形成二联律（右图）、三联律、成对室早 同一导联内若出现不同形态室早多形（源）室早,室性早博,QRS波群形态正常 结性P波表现四种形式 逆行P在QRS之前 QRS前后无P 逆行P在Q RS之后 QRS之后出现窦性P 早搏多伴有完全性
5、代偿期,结性早博,房室交界性期前收缩,逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立）。P波可出现在QRS波之前(中；后) 。,ECG诊断 多源性室早 须同时具备以下3条 同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态 同一导联中多个室早间期互不相等 ECG有以下严重损害之一 严重的心肌缺氧 广泛心梗 显著低血钾 弥漫性心肌病变 洋地黄中毒,期前收缩,处理 钾盐 毛地黄中毒，如急性心梗。10KCl 10ml tid 术中1.5-2g/500mlGS iv 奎尼丁 0.1次/2h 心得安 10-20mg tid 洋地黄类 Hf 阿托品 迷走神经张力增高 HR缓慢的功能性早搏 普鲁卡因酰胺
6、 0.5g q6h 控制后改为0.25 tid 利多卡因 频发室早，50-100mg iv 4mg/kg iv维持 苯妥英钠 室早口服，0.1-0.2g，tid（麻醉，电转复及心导管术中）,期前收缩,阵发性心动过速（sinustachycardia) 成人窦性HR100次/min，常在101160次/min 突然发作突然终止，发作时HR160-200次/min 最快可达260次/min。小儿300-360次/min情绪激动 恐惧 激怒 恶梦 体力过劳 运动 酒茶、咖啡和药物常见麻醉期间 心导管检查 心脏手术低血钾 发热 缺氧 贫血 甲状腺机能亢进 心肌炎 心功能不全 低血压 洋地黄中毒,异位节
7、律性 心动过速,室上性 阵发性心动过速,窦性 心动过速,窦性P波 P波频率100次/分 PR间期0.12s,【ECG】,【治疗】,主要针对病因 必要时用镇静剂 或受体阻滞剂,窦性 心动过速,机理：房室折返/房室结折返。前者为房室旁路参与，后者为房室结双径路。心率通常160-220bpm。P波规律出现，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,阵发性室上性 心动过速,P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为 “多形性”或“紊乱性”房性心动过速， 常见于有肺动脉疾患的病人（下图为多形性房速）。,
8、房性 心动过速,当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。,以波浪式连续的QRS波峰变化为特征 表现为振幅不等地在等电位线上上下下扭动 室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征 其心率在180-250次/min之间变化,扭转性室性 心动过速,ECG,房颤,P波消失，代之f波 100160次分 室律极不规则，100160次分 QRS波群大部分正常 如宽大畸形为室性差传,ECG,P波消失，代之房颤波，室率慢而规则（33次/分） QRS波宽大畸形室性逸搏心律 QRS波越宽大，心律越慢室性逸搏节奏点越不稳定 房颤伴完全性AVB安装起搏器的适应症,房波规则，P波消失，
9、代之“F”波，以II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差0.02s，频率240-430 bpm，AV传导，比例不定，常合并不同程度AV-B,房扑,3）房扑颤时心房率及其规律性,4）心室扑动与颤动,心室扑动 最严重的致死性心律失常 各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/min 心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡 心室颤动 心跳停搏前的短暂征象 心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200500次/min,扑动与颤动,VF 特点Vf 特点,VF和Vf,规律
10、、连续、大幅度的正弦曲线波 频率约200次/min QRS波群与T波相连，二者难以区分,QRS消失，代之以振幅、形态均不规整的 基线摆动频率约150-500次/min,【ECG】,窦性心动过缓,窦性心律 心率正常最高限度，一般0.20s （正常PR间期长短与心率、年龄有关）,房室传导阻滞,ECG,2:1 房室传导阻滞,箭头开始每两个P波只有一个下传心室 箭头之前的PR也延长 2：1阻滞不能确定莫氏型/型 因为不知道第二个PR波有无延长,按阻滞部位和程度分 I型 主要由希氏束主干以上房室结区发生病理性传导改变所致P波规则出现，P-R逐渐延长，直至心室漏搏。周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形
11、态一般正常。 II型 阻滞部位大多在希氏束远侧端，但QRS波群形态仍正常在心室漏搏之前，P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群, A-VB,QRS波群脱落之前R-R间距逐渐缩短 表现为室率逐渐增快，脱落前R-R最短，脱落后的R-R最长 QRS波群脱落时的长R-R间距0.5mV,ECG,急性心肌梗塞 伴左束支传导阻滞,读图练习,男，53岁，缺血性心脏病,陈旧性下壁心肌梗塞,、AVF导联异常Q波 （时间0.04S,振幅同导联R波的1/4） T波可直立，低平或倒置 这个病人还有房颤,ECG,读图练习,窦性心律 心电轴正常 室性期前收缩 QRS波及T波正常,窦性心律 室性早搏,ECG,读图练习,窄QR
12、S波心动过速 心率约200PPM 未见P波 心电轴正常 QRS节律规则 QRS波、ST段、T波正常,室上速,ECG,读图练习,a：未见P，基线不稳，宽QRS波,慢而规则 b:当P波能够下传时，PR间期固定，R波后小波不是P波，而是QRS波的部分 c：P-QRS波之间无固定关系,A-VB a：房颤动伴完全性 b：度（2:1） c：完全性（度）,ECG,读图练习,窦性心律 房早：P波增宽，形态异常（V2、V3最清楚） 后有代偿间歇 心电轴正常 为rSR型，QRS波时限正常 ST段和T波正常,窦律 房早,ECG,读图练习,窦性心律 心电轴正常 PR延长至280ms（V1、V2导联最为清楚） QRS波
13、形态正常 ST段及T波正常,窦律 AVB,ECG,读图练习,心房扑动 4:1房室传导阻滞 心电轴正常 QRS波形态正常 下斜型ST段下移，V5、V6最清楚,房扑 4:1 AVB,ECG,读图练习,左束支阻滞时，QRS波群中任何由心梗 引起的Q波均会被掩埋在QRS波群中， 而不是在QRS波群起始时出现Q波。 故一旦诊断左束支传导阻滞， 就不应再诊断心梗,特例,ECG,读图练习,小结,窦性心律及心电图特点 1P波 方向 、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置 时限 0.11s 形态 呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距0.04s 电压：0.25mV 2P-R间期 0.12s0.20s 3P-P间距 匀齐，同导联P-P间距差值0.16s 4频率：60100次/min,窦性心律失常,窦性心动过速 100次/min 窦性心动过缓 60次/min 窦性心律不齐 同导联P-P间距差值0.16s 窦性静止 较长时间内无窦性P波出现，常伴有交界区逸搏或室性逸搏,期前收缩,房性：有P波，代偿间歇不完全无P波 提前出现QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P波 代偿间歇完全 QRS波群之后有逆行P 波室性：无P波，代偿间歇完全,
