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1、第第6 6章章 麻醉与护麻醉与护理理 西双版纳职业技术学院西双版纳职业技术学院 卢卢 森森 泉泉学习目标1列举麻醉前准备项目，并说明其意义。2列出麻醉前用药的种类，并说明其作用、适 应证和禁忌证。3简述全麻、椎管内麻和局麻方法。4比较全麻、椎管内麻和局部麻醉的护理特 点。5应用各种麻醉的互利诊断及护理措施。6说出麻醉常见的并发症和应急处理的方法。7在护理麻醉后病人时，表现出认真、细致、 关心的态度。第1节 麻醉前准备v选择麻醉方法v评估病人对麻醉的耐受力 v心理护理v饮食管理v麻醉前用药选择麻醉方法v浅表小手术常用局部浸润及区域阻滞麻醉。 v上肢较大手术选用臂丛阻滞。v颈部手术多用颈丛神经阻滞
2、或局麻加强化。v胸壁、腹部、下肢大手术宜用硬膜外麻醉。v脐以下手术也可用腰麻。v会阴、肛门手术可选用骶麻或鞍麻。v颅内手术用全麻。v胸内手术多用气管内麻或复合麻醉。v心脏直视手术采用人工低温和体外循环复合麻醉。v儿童手术常用全麻或基础麻醉加局麻。 评估病人对麻醉的耐受力ASA病情分病情分级分级 标 准 耐受力 体健,发育营养好,各器官功能正常 良好 重要器官轻度病变,功能代偿健全 尚好 器官病变较重,活动受限,日常工作可 勉强 器官病变严重,功能缺损,有生命危险 很差 无论手术与否,生命难以维持24小时 极差心理护理v解释、说服和安慰。v消除对麻醉的恐惧与不安心理，以取得合作 。饮食管理v常规
3、禁食12小时，禁饮水46小时。 麻醉前用药v1抗胆碱药：阿托品0.5mg瑶或东莨菪碱0.3mg，麻醉前30分钟肌内注射。v2催眠药：苯巴比妥钠0.1g(成人剂量)，麻醉前30分钟肌内注射。v 3安定、镇静药：地西泮(安定)510mg或氟哌利多(氟哌啶)5mg，麻醉前30分钟肌内注射。v 4镇痛药 v 哌替啶50100mg、 镇痛新30mg肌内注射。v 芬太尼静注0.050.1mg/次，为吗啡的100倍 。 第2节 全身麻醉与护理v概述v全麻病人的护理概述全麻方法1吸人麻醉v (1) 开放滴药吸人麻醉：v (2) 密闭式吸入麻醉： 2非吸人麻醉v (1) 静脉麻醉： 硫喷妥钠 氯胺酮v (2)
4、基础麻醉： 3复合麻醉麻醉机的基本结构经口腔明视气管插管全麻药物 常用的吸入麻醉药药名理化性质作用特点异氟烷（异氟醚）是最新的吸入麻醉剂，为安氟醚的异构体，物理性质稳定诱导各苏醒迅速，对肝肾性低，对心血管功能影响小，有肌松作用，手术后很少副作用。缺点：能抑制呼吸，可引起高热，价格昂贵恩氟烷（安氟醚）为新的含卤素不燃烧的吸入麻醉药，化学性能稳定诱导和苏醒迅速，麻醉效能好，麻醉期间血压和心律稳定，但过深时可引起呼吸抑制和血压下降，有明显的肌松弛作用。氟烷无色透明液体，有苹果香味，不会引起燃烧和爆炸作用快，用量小，恢复迅速，对呼吸道无刺激。缺点是有扩张血管和抑制心肌作用，可引起血压下降和心动过缓；对
5、肝有损害；肌松作用不够。氧化亚氮（笑气）CO2为不燃烧、不爆炸的气体麻醉剂麻醉作用弱，必须与其他吸入麻醉药合用。毒性小，对循环系统无抑制作用，不刺激呼吸，对肝肾无影响 全麻深度评估 吸入麻醉深度的临床表现麻醉深度临床体征意识消失由清醒至呼之无反应，痛觉存在兴奋抑制呼吸不规律，屏气、喉痉挛，心律时常，痛觉过敏浅麻醉呼吸规则，窦性心律，血压略降，对强刺激有呼吸加强、血压升高和躯体运动反应中度麻醉呼吸抑制，血压下降，强刺激时仍有呼吸、循环等反应，但较弱深麻醉呼吸极度抑制直至停止，严重低血压，心律失常直至心脏停搏全麻病人的护理 v 护理评估v 护理诊断与医护合作性问题v 护理目标v 护理措施v 护理评
6、价护理评估1呼吸系统并发症v(1)呼吸道阻塞v(2) 呼吸抑制v(3) 肺炎及肺不张： 2循环系统并发症 v(1) 血压下降：v(2) 心律失常：3神经系统并发症v(1) 高热与惊厥v(2) 苏醒延迟或不醒护理诊断与医护合作性问题v1有窒息的危险v2低效性呼吸状态v3心输出量减少v4体温过高或体温过低v5有围手术期受伤的危险护理目标v1病人呼吸道通畅、呼吸和循环功能维持正常。v2病人体温在正常范围。v3病人避免了意外损伤。护理措施v1严密观察病情变化 每1530分钟测血压、脉搏、呼吸一次，直至病人完全清醒，循环和呼吸稳定。护理措施2维持呼吸功能v(1) 防治误吸v(2) 防治舌后坠v(3) 呼
7、吸道分泌物过多的处理：v(4) 喉痉挛的处理：v(5) 呼吸抑制的处理： 护理措施v3维持循环功能v进行血压、脉搏、心率、心律及心电图、中心静脉压等循环功能和血流动力学监测。护理措施v4维持体温正常v多数全麻大手术后病人体温过低，应注意保暖。v如无休克，宜给予50以下的热水袋，用布包好，以防烫伤。护理措施v5防止意外损伤v全麻苏醒前，应安排专人守护v对小儿及躁动不安者需加床栏6评估病人麻醉恢复情况麻醉病人恢复记分法项目分数 2 1 0意识清醒，回答问题正确呼其名时能醒来 呼吸无反应呼吸能深呼吸并咳嗽呼吸困难或间断 无自主呼吸循环与麻醉前基础血压相比，收缩压变化率在20%以内与麻醉前基础血压相比
8、，收缩压变化率在20%-50%以内与麻醉前基础血压相比，收缩压变化率在50%以上活动四肢均能活动能活动两个肢体 不能自主活动皮肤色泽面、口唇、指（趾）端色泽正常苍白、灰暗等改变明显青紫v总分7分以上者可离开恢复室，7分以下则继续观察。 护理措施6评估病人麻醉恢复情况护理措施7.健康教育v（1）术前向病人详尽解释全麻方法和操作进程，减轻病人的陌生和恐惧感。v（2）讲述全麻操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取病人的合作。v（3）争对全麻术后的心态变化，提高病人心理适应能力和社会生活能力。（五） 护理评价v1病人焦虑或恐惧的心理是否缓解，心理状况改善的程度。v2病人全麻过程中是否顺利，是否发生麻醉
9、意外情况，经处理后有否缓解。v3全麻术后是否发生呼吸道阻塞、血压下降和苏醒异常等情况，经治疗后有否v缓解。并发症是否得到预防或早期发现、正确处理。第3节 椎管内麻醉与护理v 概述v 椎管内麻醉病人的护理 一、概述v蛛网膜下腔阻滞麻醉v硬脊膜外腔阻滞麻醉（一）蛛网膜下腔阻滞麻醉v1穿刺及给药方法： （1）侧卧、低头、弓腰、抱膝姿势。 （2）选第3、4或第4、5腰椎棘突间隙为穿刺点 （3）在510分钟内以调节麻醉平面。v2、适应症：适用于手术时间在2-3小时以内的下腹 部、盆腔、下肢和肛门会阴部手术。v3、禁忌症：中枢神经系统疾病，如脑脊膜炎、颅内压增高等； 穿刺部位或临近部位皮肤感染； 脊柱畸形
10、、外伤；严重休克、贫血、脱水 ； 急性心律衰竭或冠心病发作；婴幼儿及不合作的病人。（二）硬脊膜外腔阻滞麻醉v1、穿刺及给药方法：（1）准备和体位与腰麻相同。（2）先给试探剂量，观察5-10分钟，若无腰麻征象，即可按手术需要正式给药。v 2适应证和麻醉特点 (1)适应范围广：颈 、胸壁、腹部、会阴和四肢的各种手术，尤其对腹腔部和下肢手术更为适宜。 （2）麻醉时间不受限制：v3适应症和禁忌证 与腰麻基本相同。二、椎管内麻醉病人的护理v 护理评估 v 护理诊断与医护合作性问题v 护理目标 v 护理措施v 护理评价 (一) 护理评估 v1对循环功能的抑制 v2对呼吸功能的抑制v3对消化系统功能的影响v
11、4对泌尿系统功能的影响v5疼痛不适v6肢体感觉或运动障碍v7椎管内感染 （二）护理诊断与医护合作性问题v1心输出量减少v2低效性呼吸状态 v3排尿异常 尿潴留v4不舒适 头痛v5有意外损伤的危险v6有椎管内感染的危险 （三） 护理目标v1呼吸循环功能维持正常。v2尿潴留及时解除。v3病人无头痛发生或头痛明显减轻。v4下床活动时，无意外损伤发生。v5感染等并发症及时发现及时处理。（四） 护理措施v1观察病情 v2维持循环功能v3维持呼吸功能 v4防治腰麻后头痛 v5对症处理v6. 健康教育（四） 护理措施1观察病情v测血压、脉搏、呼吸，并注意其意识状况；v以后酌情每隔1530分钟测量一次，并作详
12、细记录；v注意患者的尿量、各种引流量、体温及肢体的感觉和运动情况；v注意有无恶心呕吐、尿潴留、头痛及穿刺处疼痛等。（四） 护理措施2维持循环功能v麻醉后继续应用心电图连续监测，防止病情恶化。v必要时需测定中心静脉压v若血压下降、脉搏增快、中心静脉压低，应大量快速输液扩充血容量。v若血压下降，心动徐缓，则应在加速输液的同时静脉注射麻黄碱15mg或阿托品0.5mg。v尿量是循环监测的最简便方法，麻醉后应保持每小时尿量在30ml以上。（四） 护理措施3维持呼吸功能v术后仍有呼吸减弱或呼吸困难者，应继续吸氧或气管插管。v若麻醉中辅助药物应用过多或用量过大，术后尚未苏醒者，应将病人置于平卧位，头偏向一侧
13、，并及时清除呼吸道分泌物，以保持其通畅。（四） 护理措施4防治腰麻后头痛v多在术后12天内开始，第3天最剧烈。v选用细针穿刺，避免穿刺时出血，v穿刺前皮肤上所涂碘酊用酒精洗净，v选用精制纯净的局麻药。v术后常规去枕平卧68小时等措施。v对脑压降低的头痛，应卧床休息，静脉补液。 v对血管扩张性头痛，可用安钠咖0.5g。v其他原因所致的头痛，可用镇静止痛药或针刺止痛等对症治疗。（四） 护理措施5对症处理v恶心呕吐者：应查明原因，对症处理v有尿潴留者：热敷、诱导和无菌导尿v穿刺部位有感染者：应采用抗生素治疗，必要时准备手术切开椎板排脓。v发现病人有下肢感觉、运动障碍：尽量在血肿形成后8小时内进行清除
14、血肿。（四） 护理措施6.健康教育v（1）术前向病人详尽解释椎管内麻方法和操作进程，减轻病人的陌生和恐惧感。v（2）讲述椎管内麻操作中的配合要点及麻醉后注意事项，争取病人的合作。v（3）对椎管内麻术后的病人，对穿刺部位出现疼痛、发热、下肢活动障碍等变化，应及时复诊。（六）护理评价v1病人焦虑或恐惧的心理是否缓解，心理状况改善的程度。v2病人椎管内麻过程中是否顺利，是否发生麻醉意外情况，经处理后有否缓解。v3椎管内麻术后是否发生头疼、尿潴留、穿刺部位感染、肢体麻痹等并发症，是否得到预防或早期发现、正确处理，经治疗后有否缓解。第4节 局部麻醉与护理v一 局麻方法简介v二 局麻病人的护理一 局麻方法
15、简介v (一)表面麻醉v (二)局部浸润麻醉v (三)区域阻滞麻醉v (四) 神经干(丛)阻滞麻醉表面麻醉 将穿透力强的局麻药施于黏膜表面，阻滞黏膜下神经末梢，使粘膜产生麻醉。 局部浸润麻醉 将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢。臂丛神经阻滞 肌间沟径路 常用局麻药比较药名麻醉效能常用浓度%一次限量（mg）毒性*强度*显效min作用时间 min表面麻醉局部浸润神经组滞普鲁卡因115-1045-60无作用0.51-21000丁卡因12121020-18-1-2不用0.15-0.340(表面麻醉)0.5-1(眼)80(神经阻滞)利多卡因44260-1202-40.25-0.51-2100(表
16、面麻醉)400(局部浸润、神经阻滞)布比卡因10163-5300-360无作用少用0.25-0.5150*毒性和作用强度以普鲁卡因为1二 局麻病人的护理v(一）麻醉前护理 v(二) 局麻药毒性反应及护理v(三) 麻醉后护理(一）麻醉前护理v1饮食： 一般小手术可不必禁食。估计手术范围较大者，须按常规禁食和禁饮。v2术前用药 常规应用苯巴比妥钠，不宜用哌替啶 。v3局麻药皮肤过敏试验 普鲁卡因、丁卡因使用前需作皮肤过敏试验；利多卡因免试。(二) 局麻药毒性反应及护理1常见原因 v药液浓度过高v用量过大v不慎将药液注入血管v局部组织血运丰富，吸收过快v病人体质差，对局麻药耐受力低v药物间相互影响使
17、毒性增高(二) 局麻药毒性反应及护理2毒性反应类型v（1）兴奋型：较多见。表现为精神紧张，出冷汗、呼吸急促，心率增快。严重者有谵妄、狂躁、肌肉震颤、血压升高，甚至意识丧失、惊厥、紫绀、心律失常。倘惊厥不止，可发生窒息。v（2）抑制型：较少见，但后果严重。表现为嗜睡，呼吸浅慢，脉搏徐缓，血压下降。严重者昏迷，心律失常，发绀，甚至休克和呼吸心跳停止。(二) 局麻药毒性反应及护理3局麻药毒性反应急救处理v立即停用局麻药。v确保呼吸道通畅。v兴奋型病人可肌内注射苯巴比妥钠或地西泮(安定)v有惊厥时应立即静脉注射地西泮或硫喷妥钠。v抑制型病人以面罩给氧，机械人工呼吸，静脉输液加适当血管收缩剂(如麻黄碱、
18、间羟胺)以维持循环功能。v如发生心跳呼吸停止，应立即心肺复苏抢救。(二) 局麻药毒性反应及护理4局麻药毒性反应预防v麻醉前用巴比妥类、地西泮、抗组胺类药物，可预防或减轻毒性反应。v限量使用，一次用量普鲁卡因不超过1g，利多卡因不超过0.4g，丁卡因不超过0.1g。v注药前均须回抽，以防注入血管。v在每100ml以局麻药中加人0.1肾上腺素0.3ml，可减慢局麻药的吸收，减少毒性反应的发生，并能延长麻醉时间。但不能用于指(趾)、阴茎神经阻滞，因其动脉为末梢血管，肾上腺素引起血管痉挛，可使其缺血而发生坏死。高血压、心脏病、老年病人忌用肾上腺素。(三) 麻醉后护理v局麻药对机体影响小，一般不需特殊护
19、理。v如术中出现中毒性反应或过敏反应，应注意观察，直到完全恢复为止。v术后应嘱咐病人在手术室外休息片刻（1530min），观察无主观不适及异常反应后方可离去。小结： 麻醉是应用药物或其他方法，使病人在手术时痛觉暂时消失，为手术创造良好条件的技术，要求对病人做到安全、无痛、精神安定和适当的肌肉松弛。常用的麻醉方法有全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉，他们是手术必不可少的组成部分，但是麻醉药物却对机体的生理功能有不同程度的干扰，有时还会发生意外，甚至危及生命。因此为提高麻醉和手术过程中病人生命的安全性，必须认真做好麻醉前准备、麻醉中配合和麻醉后护理。 目标检测一、填空题v1麻醉前禁食禁饮的主要目的是防
20、止发生 。v2麻醉前应常规禁食 小时，禁饮 小时。v3腰麻后的常见护理问题“不舒适”是指 ，其预防的措施是术后 。v4局麻药毒性反应的临床表现可分为 和 两种类型。二、单项选择题(A1型题)v1麻醉前禁食、禁饮的主要目的是 A预防呕吐物误吸 B防止术中排便 C防止术后腹胀 D利于术后胃肠功能恢复 E防止术后尿潴留v2麻醉前的用药目的，下列哪项是错的 A消除紧张、恐惧 B提高痛阈 C使病人安静 D减少麻药过敏反应 E减少麻药毒性反应v3术前不必用阿托品的麻醉是 A吸人麻醉 B腰麻 C静脉麻醉 D硬膜外麻 E臂丛神经阻滞v 4气管内麻的优点是 A. 能始终保持呼吸道通畅 B利于控制麻醉平面 C适应
21、于多种手术 D减少术后并发症 E利于手术操作v5全身麻醉患者完全清醒的标志是 A能准确答问 B眼球能转动睫毛 反射恢复 D呼吸加快 E呻吟躁动v6维持全麻病人的呼吸功能，下列哪项不妥 A舌后坠应托起下颌 B抽吸咽喉分泌物 C喉痉挛立即作人工呼吸 D牵拉内脏呕吐 应暂停手术 E呕吐时应放低头部并转向一侧二、单项选择题(A1型题)v7腰麻后病人去枕平卧68小时主要是预防 A低血压 B呕吐 C切口痛 D头痛 E腰痛v8硬膜外麻醉最严重的并发症是 A血压下降 B。头痛 C尿潴留 D呼吸变慢 E全脊髓麻醉v9成年人使用普鲁卡因一次最大用量是 A5g B4g C3g D2g E1g二、单项选择题(A1型题)三、简答题v1简述腰麻后头痛发生的时间、最常见的部位和特点?v2简述局麻药毒性反应的预防措施?v3叙述椎管内麻醉相关的护理诊断?v4理想的麻醉一般应包括哪些要求?v5全麻后常见的并发症是什么?并请提出相关的护理诊断/问题。四、病例讨论v 女性,35岁,在局麻下行阑尾切除术,术中用1%普鲁卡因150ml后出现嗜睡、心律紊乱、血压下降,考虑病人发生了什么？v 请提出病人目前主要的护理问题和相应的护理措施。
