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1、主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,雾化吸入是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段我国呼吸疾病负担重，病死率高，雾化疗法具有重要意义在此背景下，呼吸病学分会携手国内儿科，耳鼻喉科，胸外科和药理学专家，共同制定本共识,呼吸系统疾病是我国最常见疾病 病死率高，经济负担重,呼吸疾病在我国,数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013,46.9,26.4,22.1,2008年 2周就诊率最高1,呼吸系统疾病,循环系统疾病,消化系统疾病,数据来源：中国卫生和计划生育统计年鉴2013,十万分之 138.62,2
2、012年，除恶性肿瘤外 城市居民死亡率最高1,呼吸系统疾病,脑血管疾病,心脏病,2010年，除恶性肿瘤外 总伤残调整生命年最多2,十万分之 120.33,十万分之 120.26,数据来源：世界银行2010年全球疾病负担研究,3656.3 万DALYs,呼吸系统疾病,脑血管疾病,心血管疾病,3013.9 万DALYs,2696.5 万DALYs,1中国卫生和计划生育统计年鉴2013 2 Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):1987-2015,在呼吸系统疾病治疗中， 雾化吸入具有独特而重要的地位,雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段 药物直接作用于靶器官，起效迅速，疗
3、效佳，全身不良反应少，不需要患者刻意配合,雾化吸入疗法相比口服、肌注和静脉注射有多种优点,然而，我国雾化吸入治疗尚不规范,1.基层医院雾化治疗开展率低,三级医院开展率 95.8%,二级医院开展率 92.1%,基层医院开展率 47.3%,2. 知识缺乏是开展率低的重要原因,3. 迫切需要雾化相关知识培训,所有受访者中，75.4%的医生希望获得更多雾化相关知识培训,一项全国范围内关于雾化治疗临床实践的问卷调研，共收到全国27个省、1328家医院共计6449份问卷。其中来自三级医院问卷占比74.6%，呼吸科、儿科的问卷分别占43%和35%,1 Zheng Zhu, Jinping Zheng, et
4、 al. JOURNAL OF AEROSOL MEDICINE AND PULMONARY DRUG DELIVERY , 2014, 5(27):386-391.,在此背景下，呼吸病学分会携手儿科、 耳鼻喉科、胸外科和药理学专家，共同制定本共识,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识专家组成员,历时8个月，共识于2016年9月在中华医学杂志发表,2016/1/15 哈尔滨 项目启动会,2016/3/25 北京 初稿讨论会,2016/7/15 重庆 定稿评审会,2016年9月 共识发表于 中华医学杂志,期待通过本共识，帮助各级医务人员更好开展规范的雾化吸入治疗工作,主要内容,前言,雾化吸入装
5、置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,雾化吸入装置的种类及原理影响雾化器雾化效能的主要因素影响雾化吸入治疗的其他非药物因素无创和有创机械通气的雾化器连接,临床上常用雾化吸入装置分为三种,药液被高压气流和档板冲撞粉碎，形成药雾颗粒,药液在超声作用下剧烈震动，形成无数细小气溶胶颗粒释出 注意：剧烈震荡可使药液加温，可能影响药物稳定性,超声振动膜剧烈震动，使药液通过固定直径的细小筛孔挤出，形成细小颗粒,雾化器的效能取决于雾化颗粒直径和雾化量,影响雾化效能的主要因素有：,雾化颗粒直径： 应在0.5-10m，以3-5m为佳,单位时
6、间释雾量： 释雾量大能更有效发挥治疗效果，但药物短时间大量进入人体也可能导致不良反应增多，应综合评估,药物本身颗粒大小，以雾化吸入ICS为例：,雾化器的性能：,取决于,布地奈德，直径为2-3m类圆形颗粒,丙酸倍氯米松，长度约10m针状颗粒,喷射雾化器：气压越高，流量越大，颗粒越小 超声雾化器：频率越高，颗粒越小 震动筛孔雾化器：筛孔越小，颗粒越小,喷射雾化器：超声雾化器：震动筛孔雾化器：,气压越高，流量越大，释雾量越大功率越大，释雾量越大，一般而言高于喷射雾化器目前雾化效率最高的雾化器,不同雾化吸入装置优缺点,需要注意可能影响雾化吸入治疗效果的 其他非药物因素,认知和 配合能力,呼吸形式,基础
7、疾病状态,无论使用何种雾化器，只要患者正确使用装置，则所达到的临床效果相似,慢而深的呼吸有利于气溶胶微粒在下呼吸道和肺泡沉积,雾化治疗前，应尽量清除痰液和肺不张等因素，以利于气溶胶在下呼吸道和肺内沉积,机械通气时 雾化器的连接方式可能影响气溶胶输送率,有创通气,无创通气,接受雾化吸人时管路和面罩应尽可能地密闭雾化器宜置于呼气阀与面罩之间(推荐级别:D级)。,雾化器直接连接在Y型管或人工气道处，会造成呼气相气溶胶的损耗，应将其连接在呼吸机吸气管路远离人工气道处气管切开患者脱机后需要使用小容量雾化器吸入时，宜使用T管连接雾化同时使用简易呼吸器辅助通气，可增加进入下呼吸道的药量。,主要内容,前言,雾
8、化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,ICS/支气管舒张剂/抗菌药物/祛痰药药理学特性安全性和药物相互作用,常用雾化吸入药物种类,支气管舒张剂,短效选择性2受体激动剂（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇 短效胆碱受体拮抗剂（SAMA），包括异丙托溴铵,吸入性糖皮质激素ICS,国内已上市雾化剂型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）,祛痰药,包括N-乙酰半胱胺酸和盐酸氨溴索，但盐酸氨溴索雾化剂型国内尚未上市,抗菌药物,我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉制剂代替雾化制剂使用,雾化吸入药
9、物,ICS是目前最强的气道局部抗炎药物， 可通过经典途径和非经典途径发挥作用,细胞外,细胞质,ICS,延迟反应（基因/经典途径）,快速反应（非基因/非经典途径）,蛋白质合成,E,C,mGR,Hsp90,D,cGR,mRNA,DNA,A,B,NF-B AP-1,细胞核,G. Horvath et al.Eur Respir J 2006; 27:172187,ICS与胞质内激素受体结合,ICS与细胞膜激素受体结合,ICS,雾化ICS中，布地奈德起效速度更快，雾化效能更高,国内上市的两种雾化剂型ICS对比,布地奈德BUD,丙酸倍氯米松BDP,水溶性佳，更容易通过气道上皮表面粘液层，快速发挥抗炎作用
10、，尤其适合急性期时与SABA联用,水溶性较低，肺部吸收过程 受限于粘液溶解速率，起效较慢,颗粒直径更适合雾化治疗（3-5m是雾化治疗最佳颗粒直径）,颗粒形状会降低雾化效能,雾化ICS中， 布地奈德气道滞留时间更长，首过消除率更高,国内上市的两种雾化剂型ICS对比,具有独特酯化作用2，肺部滞留时间更长，气道选择性更高1,未发现酯化作用,首过消除率高达90%，全身影响小,生物利用度高，首过消除率低，全身影响高于布地奈德 肺外组织中活化的BDP与全身不良反应发生密切相关,1Brattsand R, et al. Clin Ther 2003; 25(Suppl C): C28-C41 2Am J R
11、espir Cell Mol Biol 1998; 19:477-484,布地奈德BUD,丙酸倍氯米松BDP,总体而言，ICS安全性良好,ICS安全性好，不良反应发生率低于全身给予糖皮质激素 ICS对下丘脑-垂体-肾上腺轴无明显抑制作用，对血糖、骨密度影响小 局部不良反应可通过吸药后清水漱口减少其发生,注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松雾化剂型在国内尚未上市；：未见相关数据,ICS常见不良反应发生情况,研究显示，布地奈德对肾上腺皮质的抑制作用较低,一项荟萃分析，纳入21项研究，评估吸入性糖皮质激素24h后尿皮质醇水平,1 Lipworth BJ, et al. Arch
12、Intern Med 1999; 159:941-955.,布地奈德在妊娠期和儿童患者中的安全性得到认可,1 Herman H. Am J Rhinol. 2007 Jan-Feb;21(1):70-9.,FDA对药物的妊娠安全分级： A：对照研究显示对胎儿无风险（在变应性鼻炎和哮喘的治疗药物中，目前无A类药物） B：在人体应用未有证据显示有风险（在变应性鼻炎或哮喘妊娠妇女可应用的最高安全级别药物） C：风险不能排除（大部分变应性鼻炎和哮喘的治疗药物均属此类别）,布地奈德是目前唯一FDA批准妊娠安全分级B类糖皮质激素， 也是FDA唯一批准可用于4岁以下儿童使用的雾化吸入激素！,常用雾化吸入支气
13、管舒张剂 包括SABA和SAMA,选择性2受体激动剂,胆碱受体拮抗剂,目前临床雾化吸入主要为SABA 代表药物包括特布他林和沙丁胺醇 文献报道，特布他林对2受体选择性及对肥大细胞膜的稳定作用均强于沙丁胺醇,目前临床雾化吸入主要为SAMA 异丙托溴铵为常用的SAMA吸入制剂 需注意：复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用,常用雾化吸入支气管舒张剂比较,ICS与SABA联合雾化药理上具有协同优势,1P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 2Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3):
14、255263. 3Bousquet et al. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:1720-1745.,几种吸入性支气管舒张剂的常见不良反应,注：以上常见不良反应均来源于相关产品说明书,雾化吸入中的抗菌药物和祛痰药,祛痰药,抗菌药物,雾化吸入抗菌药物的特点是吸入后肺部浓度高，全身不良反应少 多用于长期有铜绿假单胞菌感染的支气管扩张症和多重耐药菌感染的院内获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎(VAP)等 但我国目前尚无专供雾化吸入的抗菌药物制剂，不推荐以静脉抗菌药物制剂代替雾化制剂使用,N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的粘滞性，并使之液化而易于排出 盐酸氨溴索：可降低
15、痰液粘稠度，增强支气管上皮纤毛运动，增加肺泡表面活性物质分泌，使痰容易咳出。 盐酸氨溴索雾化剂型国内未上市,雾化吸入时需注意药物的相互作用,联合雾化时，医务人员应充分了解各种药物在同一雾化器中配伍使用的相容性和稳定性注意：沙丁胺醇/异丙托溴铵雾化吸入复方溶液（可必特）在说明书中注明不能与其他药物混同在同一雾化器中使用,主要内容,前言,雾化吸入装置,常用雾化吸入药物的药理学特性和安全性,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用,雾化吸入注意事项和非雾化剂型使用原则,支气管哮喘 慢性阻塞性肺疾病 支气管扩张 慢性支气管炎 激素敏感性咳嗽 感染后咳嗽 呼吸机相关性肺炎（VAP） 耳鼻咽喉头颈外科相关疾病 儿科
16、相关呼吸系统疾病 围手术期气道管理,一、支气管哮喘,PART 1,定义,哮喘是一种特异性疾病，通常表现为慢性气道炎症，有喘息、气短、胸闷等呼吸症状且逐渐加重，存在可逆的呼气气流受限1。,常用雾化吸入药物推荐,稳定期：部分病情较重，需要较大剂量药物治疗的患者以及不能正确使用吸入装置的患者如婴幼儿，可考虑通过雾化吸入给药2。 急性发作期：初始治疗包括重复吸入短效支气管舒张剂、吸入或全身应用糖皮质激素等1。联合雾化吸入支气管舒张剂和糖皮质激素治疗，可明显降低住院率2。,雾化治疗原则, ,Golbal Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention, Global Initiative for Asthma (GINA).Updated 2016 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识J. 中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(2):105-110.,
