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1、医学课件园 ,出血性疾病概述,新乡医学院第一临床学院 内科学教研室 李敬东 副教授,医学课件园 ,基础理论,（复习）,医学课件园 ,正常止血机制,正常人除大动脉出血外，一般都能自行止血，生理性止血有赖于：三种因素：(1)血管的完整结构和正常的生理功能；(2)足够的血小板数量和其正常的功能；(3)正常的凝血系统,医学课件园 ,医学课件园 ,（一）血管壁的作用,1.血管的收缩，局部血粘度的增高：内皮素（ET）2.血小板的激活：胶原暴露、VWF释放3.凝血系统的激活：胶原暴露、TF因子释放4.注意：血管内皮细胞还有重要抗凝功能：AT、TM/PC 、硫酸肝素、TFPI、NO等。,医学课件园 ,（二）血
2、小板的作用,血小板的主要功能是参与止血过程，由巨核细胞生成，寿命为711d。血小板生成受到血小板生成素（TPO)和巨核细胞克隆刺激因子调节。血小板沿着毛细血管内壁排列，维持其完整性。,医学课件园 ,血小板在止血过程中的功能：,(1)粘附功能：血小板粘附在血管破损处，是止血和血栓形成第一步，这项功能依赖于血小板膜GPIb分子的功能，VWF参与GPIb与胶原连接； (2)聚集功能：在Ca2存在下，通过GPIIbIIIa与因子I联结，使血小板相互粘着，称为聚集。以上为血小板第一相聚集，呈可逆反应。,医学课件园 ,(3)血小板释放功能：血小板激活时血小板颗粒内容物分泌到血浆中。释放ADP、ATP、TX
3、A2、5HT。释放血小板第3因子(PF3)， VWF、血小板球蛋白(TG) 凝血酶敏感蛋白(TSP)等物质加速血小板聚集成为不可逆的第二相聚集，形成白色血栓，构成初期止血作用。,医学课件园 ,（4）促凝作用：血小板激活后在其膜上形成血小板因子3，在Ca 2存在下，与因子a，因子Va形成复合物（凝血活酶）。还能吸附和浓集因子VIII，提供血液凝固过程中链锁反应的场所，起到促进凝血的作用。,医学课件园 ,(5)血块收缩：血小板肌动蛋白纤维与肌球蛋白棒之间相互滑动，使血小板发生收缩，血小板的收缩导致整个纤维蛋白网的紧缩，挤出细胞间隙里的血清，血块变得致密结实。,医学课件园 ,止血过程总结：1血管壁损
4、伤，血管反射性收缩，同时血管壁胶原纤维暴露。2血小板粘附于破坏血管壁，在诱导剂（ADP)作用下发生聚集反应。3血小板分泌释放ADP等活性物质。4血小板进一步聚集，形成血小板血栓，暂时堵塞管。5同时凝血机制启动，形成纤维蛋白(血栓)，进一步收缩形成血块。,医学课件园 ,（三）凝血因子的作用,生理条件下，凝血因子一般处于无活性状态，血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从内源和外源两条途径启动凝血最后进入共同途径完成血液凝固过程。,医学课件园 ,1凝血因子 血浆中的凝血因子是凝血反应的主体，国际凝血因子命名委员会命名的凝血因子有14种，其中第VI因子是V因子的衍生物，除IV因子外其余都是蛋白质，除因子I
5、II外，其余均存在新鲜血浆中，此外，血小板第3因子是重要的凝血因子，尚有两个激肽系统的因子，即激肽释放酶原(PR)和相对分子质量高的激肽原(HMWR)。它们的生物学和分子生物学特性列于表161。 2凝血因子特性,医学课件园 ,因子 同义名称 血浆 合成部位 血清 凝血障碍性疾病是否依K 先天 获得I 纤维蛋白原 有 肝 无 低无 重肝等II 凝血酶原 有 肝依K 有 凝血酶原缺乏 VK缺乏、肝病III 组织因子 组织中 组织中 IV 钙离子 有 有 V 易变因子 有 肝 无 副血友病 重肝DIC VII 稳定因子 有 肝依K 有 VII缺乏症 重肝VK缺乏 VIII 抗血友病因子 有 肝 无
6、血友病甲 DIC纤溶症 I 凝血激酶成分 有 肝依K 有 血友病乙 重肝VK缺乏 斯图因子 有 肝依K 有 因子缺乏症 重肝VK缺乏、 DIC I 凝血酶前质 有 肝 有 血友病丙 重肝 II 接触因子 有 肝 有 II因子缺乏症 III 纤维蛋白 有 肝 无 III因子缺乏症 重肝纤溶稳定因子 PR 激肽释放酶原 有 肝 有 HMWK 相对分子 有 有 质量高的激肽原,医学课件园 ,3凝血过程血液由流体状态转变为凝胶状态的现象称为血液凝固。血液凝固是以纤维蛋白原转变为纤维蛋白为特征的。血液凝固机制多用瀑布学说予以解释。该学说的基本观点是：“ 许多凝血因子在血液中均以无活性的酶原形式存在，当其
7、中某一因子被激活后，便以另一个因子为底物而将其激活，多个酶原按一定规律被激活即产生生物放大作用，最终导致纤维蛋白的生成和血液凝固。”,医学课件园 ,医学课件园 ,(四)抗凝系统的作用,正常情况下，当凝血因子被激活和(或)促凝物质进入血循环时，可激活凝血系统，最后使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，同时机体有抗凝系统调节以抗衡凝血过程，当抗凝功能减弱时则会导致血栓形成.,医学课件园 ,(1)细胞的抗凝作用单核巨噬系统：吞噬进入体内的组织因子，细胞磷脂、内毒素等；肝细胞清除血液中被激活的因子IIa、Ia、a、VIIa等。血管内皮细胞表面的硫酸乙酰肝素和血栓调节蛋白(TM)能分别促进ATIII灭活凝血酶和使
8、凝血酶激活蛋白C(PC)，另外TFPI可以阻断外源凝血途径.,医学课件园 ,(2)体液抗凝作用1. ATIII:是一种多功能的丝氨酶蛋白酶抑制剂，在肝素的介导下，灭活凝血酶，a、Ia、IIa这种抗凝作用占体内总抗凝血作用的75。2.蛋白C(PC)和蛋白S(PS)是依赖维生素K的抗凝蛋白，PC在PS协同下，灭活Va、VIIIa和激活纤溶系统。3.组织因子途径抑制物（TFPI)：抗a、TF /V IIa.其他抗凝蛋白(2球蛋白 、1抗胰蛋白酶等)作用较弱。,医学课件园 ,(五)纤维蛋白溶解(纤溶)系统的作用。,体内或体外的凝血块可以被溶解，这由纤溶系统来完成。纤溶系统是纤维蛋白溶解系统的简称，本系
9、统的主要作用是溶解纤维蛋白，以防止和清除血管内由于纤维蛋白沉积所引起的阻塞现象，有重要的生理和病理意义。,医学课件园 ,1纤溶酶原(PLG)及纤溶酶(PL)：PLG由A、B两条肽链组成，当其结构中第560(精)561（缬）肽键断裂。PLG即变成有活性的PL。PL能特异地水解Fg及(或)Fb，生成一系列代谢产物。,医学课件园 ,2纤溶酶原激活途径和激活剂-三条途径 (1)内激活途径：指内源性凝血途径中，因子IIa和激肽释放酶(KK)，裂解PLG，形成PL过程。 (2)外激活途径： 组织型纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶型纤溶酶原激活剂(uPA)裂解PLG形成PL的过程， (3) 药物：指药物链激
10、酶(SK)，尿激酶uk等，使PLG转变为PL过程。这是应用溶栓药物治疗血栓的理论依据。,医学课件园 ,医学课件园 ,3纤溶系统的抑制物纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)(内皮细胞合成),医学课件园 ,出血性疾病 概述,概念出血性疾病分类出血性疾病诊断出血性疾病治疗原则,医学课件园 ,出血性疾病概念,因止血功能缺陷引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病，称为出血性疾病。,医学课件园 ,血管壁异常,血小板异常,凝血功能异常,遗传性 遗传性毛细血管扩张症、 家族性单纯性紫癜,获得性 过敏性紫癜、维生素C缺乏、药物性紫癜、败血症、DM、血管硬化等,功能异常,数量减少,遗传性：巨大血小板综合征、
11、血小板无力症,生成减少 再障 白血病,破坏增多 ITP,消耗过多 DIC TTP,遗传性：血友病 、遗传性纤维蛋白原缺乏。等,获得性：肝病、维生素K缺乏、 尿毒症、抗因子抗体。血液中抗凝物质增多,获得性：药物、感染、尿毒症、异常球蛋白血症,出血性疾病分类,复合性止血机制异常 vWD DIC,医学课件园 ,出血性疾病的诊断,病史体格检查实验室检查,医学课件园 ,病史,出血的特征：年龄、部位、出血量、持续时间、 出生时脐带出血、某一部位反复出血等出血的诱因：自发性、创伤、药物家族史 基础疾病 其他,医学课件园 ,体格检查,出血的体征：范围、部位分布相关疾病的体征一般体征,医学课件园 ,提示：,血管
12、壁功能缺陷、血小板异常：皮肤粘膜自发性出血为主，如皮肤出血点或紫癜、牙龈出血、鼻衄、女性月经血多等。 凝血功能缺陷所致的出血：外伤后出血不止，或者深部肌肉血肿、关节腔出血等，如表现为皮下出血，往往为大面积的淤斑，如血友病的出血。,医学课件园 ,实验室诊断,筛选试验确诊试验特殊试验,医学课件园 ,筛选试验,医学课件园 ,确诊试验,血管壁病变 血小板异常 凝血机制异常 抗凝机制异常 纤溶功能,医学课件园 ,血管壁异常,出血时间延长、毛细血管脆性试验阳性提示血管壁功能异常或血小板异常，而血小板计数、血块收缩试验均正常者提示血管壁功能异常。 -可进一步做毛细血管镜检查、血vWF、内皮素（ET）及TM测定等；,医学课件园 ,血小板异常,出血时间延长、血块收缩不良,血小板计数正常,血小板功能测定,血小板计数减少,骨髓检查 血小板抗体测定,医学课件园 ,血小板功能测定,血小板形态观察 血小板粘附试验 血小板聚集试验 其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、b/a、血栓烷B、血小板颗粒膜蛋白（P选择素）等。,医学课件园 ,凝血功能异常,凝血第一阶段：各种凝血因子的抗原性 和活性。凝血第二阶段：凝血酶原抗原性和活性、凝血酶原碎片1+2（F1+2）凝血第三阶段:纤维蛋白原、异常纤维蛋白原、纤维蛋白单体、血尿纤维蛋白肽A 、FIII的抗原性和 活性,
