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1、医学课件,1,妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析 附手术录像,妇科腹腔镜手术解剖与血管闭合技巧浅析 附手术录像四川省绵阳市中心医院妇产科 四川省绵阳市微创诊治技术中心张 勇,医学课件,2,医生平安是福,医学课件,3,腹腔镜手术是公认的好手术,医学课件,4,腔镜手术切口,医学课件,5,清晰的解剖层次与血管闭合器械完美配合才能完成好一台手术,妇科腹腔镜技术无论从全国医院普及程度及技术先进性已今非昔比,医学课件,6,膀胱上动脉 闭孔内肌及盆内筋膜 键弓 膀胱腹下筋膜,Fig. 2. 膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：耻骨；提肛肌；闭孔神经；闭孔静脉和动脉；髂外动脉；髂内动脉；膀胱上动脉；髂外静脉；髂
2、内静脉；直肠侧间隙；输尿管；膀胱腹下筋膜；子宫,如保留盆腔神经的子宫广泛切除术,医学课件,7,腹腔镜手术并发症并没有减少,医学课件,8,妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。,医学课件,9,术中发现的手术副损伤，可以叫并发症；术后发现的副损伤都会导致医疗投诉；往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的,医学课件,10,妇科手术医师的女性生殖器官解剖是清楚的,医学课件,11,女性生殖器官解剖,医学课件,12,女性生殖器官解剖,医学课件,13,步骤是清楚的 如子宫切除术,电凝切断圆韧带 处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带 打
3、开阔韧带 分离宫旁组织 打开膀胱腹膜返折并下推膀胱 电凝子宫动、静脉 电凝切入阴道 缝合阴道残端 检查手术创面,医学课件,14,原因浅析,医学课件,15,个人技巧浅析,医学课件,16,圆韧带的中部是最恰当的电凝切断部位,医学课件,17,处理输卵管和卵巢固有韧带,医学课件,18,保留卵巢时，输卵管峡部是电凝切断最佳部位,距离宫角太近，血管回缩止血困难距离子宫过远，影响卵巢的血运,医学课件,19,骨盆漏斗韧带处理,处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时： 明确输尿管的位置 保持和输尿管的距离 避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组
4、织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部,医学课件,20,圆韧带处理,容易损伤宫旁血管 尤其是静脉血管 尤其是迂曲静脉,手术视野模糊 电凝止血过度,输尿管损伤,距离子宫太近,打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相距1-2cm,医学课件,21,膀胱腹膜返折与膀胱的处理,判断膀胱的界限,两侧达宫旁,深部达到可以清楚判断上举之穹窿,膀胱向两侧下推直至宫旁,将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折,技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生,医学课件,22,子宫动、静脉的处理,打开膀胱腹膜返折后,下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推,处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露,将子宫向上尽量推举,4,1,2,3,
5、时机的掌握,医学课件,23,是处理子宫动脉的最佳位置,医学课件,24,体会,位置选择过高：大量的迂曲的静脉处 理时极易引起出血,位置选择过低：极易引起膀胱和输尿管的热损伤,医学课件,25,阴道的切开,医学课件,26,缝合,尽可能在腹腔镜下进行，减少阴道残端肉芽组织出血,医学课件,27,个人对腹腔镜泌尿系统损伤的体会与思考,医学课件,28,如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱，而且经过一段时间后方出现症状。,医学课件,29,术中出血可能引起解剖标志不清，止血过程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此
6、，术中小心止血，始终保持良好的术野是非常重要的。,医学课件,30,腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时，特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构变异。,医学课件,31,多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断医疗投诉、纠纷赔偿。,医学课件,32,由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切，妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其他术中检查手段，减少术中未能发现的损伤，以减少术后并发症纠纷。术中发现及时修补。,医学课件,33,对各种利用能源完成切割和凝固组织的内镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依赖于正确的解剖，高超的视觉空间技术和稳定的熟练应用，效果可靠的能源设备。,医学课件,34,电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可能向术野外传导电流，不慎引起严重的电热损伤。 美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示，当前医疗官司中13%的患者是一项或多项腹腔镜电外科的医疗事故。,医学课件,35,如果术中不能及时有效止血，中转开腹。,医学课件,36,Thank You !,
