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1、硬膜外血肿及硬膜下血肿相关问题,人民医院影像科,脑膜解剖,脑的被膜自外向内依次为： 硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,软脑膜 软脑膜薄而富有血管，覆盖于脑的表面并深入沟裂内。在脑室的一定部位，软脑膜及其血管与该部位的室管膜上皮构成脉络组织，某些部位的脉络组织其血管反复分支成丛，连同其表面的软脑膜和室管膜上皮一起突入脑室，形成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。,硬膜外血肿 硬膜下血肿,硬膜外血肿,硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，由脑膜血管、静脉窦和板障血管的破裂而引起。十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右。,硬膜外血肿形成机制： 与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬
2、脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。,出血来源 以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在612小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。,临床表现硬膜外血肿主要的临床表现是颅内压增高症状明显，其最典型的症状是受伤后立即昏迷，清醒后再次昏迷。血肿对侧肢体出现无力，甚至瘫痪、失语。血肿所在侧瞳孔散大，光反射减弱或消失。,分类 按出血来源
3、不同, 硬脑膜外血肿可分为两类: 1、动脉性硬脑膜外血肿 2、静脉性硬脑膜外血肿较少见,如硬脑膜中静脉、蝶顶窦、上矢状窦、横窦和乙状窦、板障静脉出血。导静脉和蛛网膜颗粒破裂也可引起出血;按脑膜外血肿在伤后出现的早晚,可将其分为急性、亚急性和慢性三种,其中急性占80%以上,亚急性10%左右,慢性较少见,慢性硬脑膜外血肿,较少见，系指伤后23周以上出现血肿者。一般而言，伤后13天以上，血肿开始有钙化现象即可作为慢性血肿的诊断依据。 好发部位与急性硬膜外血肿正好相反，即位于额、顶、枕等处为多，而颞部较少，究其原因，多系颞部血肿易致脑疝，故而病程发展较速。,慢性硬膜外血肿的发生机制目前尚不明确，多数人
4、用出血速度来解释血肿形成过程。 “静脉出血”观点，认为脑膜中静脉的解剖位置比脑膜中动脉更易受损 。 “血肿部位”观点，认为是造成慢性硬膜外血肿的最主要因素，发生在不常见部位的硬膜外血肿，因这些部位硬膜与颅骨结合比较紧密，不易短时间内迅速形成血肿。,绝大多数的硬膜外血肿伴有颅骨骨折。,血肿中心和骨折中心不一致。,若血肿跨越中线大脑镰附着部时说明其位于硬膜外。,观察颅内血肿需要合适的窗宽、窗位。 同样适用于硬膜外及硬膜下血肿。,硬膜外血肿内可含有气体。,迟发性硬脑膜外血肿 即首次CT扫描时无明显影像异常，但在相隔几小时甚至十多天之后再次CT扫描时，才发现血肿，原因可能是患者头部外伤时存在硬脑膜的出
5、血源，但因伤后脑组织水肿、其他与此形成的血肿及某些引起颅内压增高的因素，形成了填塞效应而对出血源有压迫作用。但后来采用过度换气、强力脱水、控制脑脊液漏、清除颅内血肿及手术减压等措施，或因全身性低血压的影响使颅内高压迅速降低，突然失去了填塞效应，故而造成硬脑膜自颅骨剥离，遂引起迟发性硬脑膜外血肿。,硬膜外血肿由小变大，张,硬膜外血肿的几个特点： 1、出血急，82%为急性； 2、血肿较为局限； 3、局部脑组织受压明显，而中线结构移位相对轻； 4、常有骨折并存； 5、70%80%的病人因颞骨骨折引起脑膜中动脉及其分支破裂而出血。,硬脑膜下血肿,硬脑膜下出血指硬脑膜与蛛网膜之间的出血，因常易聚积而习惯
6、称之为硬脑膜下血肿。根据其受伤后出现临床症状和体征的时间不同分为急性、亚急性和慢性三种类型。 头部受伤后3天以内出现的颅内血肿称为急性硬脑膜下血肿；3天至3周出现的颅内血肿为亚急性硬脑膜下血肿；3周以上出现颅内的血肿称为慢性硬脑膜下血肿。,硬脑膜下血肿的发生原因，主要是颅脑外伤，有的仅有轻微头部外伤史，尤以额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。,大多数血肿主要来源于脑皮质挫裂伤灶中的静脉和动脉受损伤出血，常常发生在外伤着力部位以及
7、对冲部位的颅骨骨折致脑表面的动脉或静脉破裂而形成硬膜下血肿。,另一出血来源是脑表面的桥静脉，即脑表面浅静脉回流至静脉窦处被撕裂而形成硬膜下血肿，此类血肿多不伴有脑挫裂伤，仅为单纯性血肿，但血肿较广泛地覆盖于大脑半球表面。,硬膜下血肿约1/3同时合并有颅骨骨折。范围广泛，可跨越颅缝，但不越过中线。 硬膜下血肿形态为弧形、新月形或半月形。,硬膜下血肿可位于受伤处，也可位于对冲伤处。而硬膜外血肿都在受伤部位。,CT平扫，血肿的密度直接与血红蛋白含量有关。在急性期及亚急性期，伤后血肿多呈新鲜血液或软血凝块，3天内 血液凝固，血浆吸收，血红蛋白浓缩。因此，此期均有典型CT表现，主要特点是颅骨内板下出现新
8、月形高密度影，CT值可高达70Hu80Hu，体积大，也可以表现为双凸形高密度影。,出血的密度高低取决于血红蛋白的含量水平。如果患者有严重贫血，则急性出血时血液密度可以不高。如果有脑脊液进入血肿，则呈以高密度为主的高低混杂密度，有的可出现液-液平面。占位效应通常明显。,慢性硬脑膜下血肿 系属头伤后3周以上始出现症状，好发于小儿及老年人，占颅内血肿的 10%，为硬脑膜下血肿的25%，其中双侧血肿的发生率高达14.8%。本病头外伤轻微，起病隐匿，临床表现无明显特征，容易误诊。从受伤到发病的时间，一般在13个月。,慢性硬脑膜下血肿的出血原因尚无统一认识，多数学者认为血肿来自轻微的头部外伤。据国外文献报
9、告约有3/4的病人有轻微头部外伤史，但约有1/4病人外伤史不清楚或否认外伤史。部分病人可能与血管或出血性疾病有关。,本病多见于老年人，原因是：老年人反应迟钝，易摔倒；加之老年人均有不同程度的脑萎缩.皮质塌陷，静脉张力增高，血管硬化，血管脆性增加，即使轻微的外伤也易发生断裂出血。随着老年人脑萎缩，颅腔空隙增大，一旦出血，即使是小的损伤出血，亦难于自行停止。这些老年人固有的特点更有利于血肿形成。,男，68岁。外伤一天检查没有明显外伤征象。两个月来查，发现硬膜下血肿（亚急性期） 。,M55，头痛2天，有外伤史5月余，无骨折，穿刺引流。,少量的硬膜下出血及脑挫裂伤早期可不明显，受伤特别重或有骨折时，注
10、意受伤部位或对冲部位。,第三天复查,鉴别诊断 慢性硬脑膜下血肿应与以下疾病相鉴别： 1、慢性硬脑膜下积液 2、大脑半球占位病变 3、正常颅压脑积水与脑萎缩,硬脑膜下积液又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似。鉴别主要靠CT或MRI。 由于慢性硬膜下血肿内含有血红蛋白，因而在CT上密度略高于脑脊液，在MRI 压水像上呈略高信号，硬膜下积液则呈低信号。,大脑半球占位病变除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI。,正常颅压脑积水与脑萎缩这两种病变彼此雷同又
11、与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。,硬膜外血肿区别于硬膜下血肿的征象： 1、多呈梭型； 2、内缘光滑锐利； 3、急性期密度较均一； 4、常有骨折； 5、中线结构移位较轻； 6、较为局限； 7、硬膜下血肿常伴脑挫裂伤； 8、硬膜外血肿不越过冠状缝及人字缝，但可过矢状缝。硬膜下血肿可过冠状缝及人字缝，但不常过矢状缝。,谢谢！,相关问题： 1、硬膜外及硬膜下血肿的基本形态。 2、颅内血肿需用合适的窗宽、窗位来观察。 3、硬膜外血肿与颅骨骨折的关系。 4、运用薄层发现颅骨骨折。 5、颅内血肿部位与受伤部位的关系。,
