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1、双胎妊娠的孕期 规范化管理,概 述,一次妊娠同时有两个胎儿 发生率：自然状态下，多胎妊娠发生率的公式为1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎儿数） 我国双胎与单胎比为1:66-104 单卵双胎约30% 近年来医院性因素使双胎妊娠发生率升高。,影 响 因 素,遗传 年龄和产次 内源性促性腺激素 促排卵药物的应用,遗 传,双胎妊娠有家庭性倾向。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，母亲的基因型影响较父亲大。,年龄和产次,年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。Hauser等发现单卵双胎发生率在20岁以下妇女为3, 40岁者为4.5。 双卵双胎发生率随年龄的增长显著升高。在1519岁年龄组仅2.5，
2、而3034岁组上升至11.5。产次增加双胎发生率也增加，Chai等（1988）报道初产妇为21.3,多产妇为26。,内源性促性腺激素,自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素水平较高有关。Mastin等（1984年）发现分娩双胎的妇女，其卵泡期早期血FSH水平明显高于分娩单胎者妇女。停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是促性腺激素增加导致多个始基卵泡发育的结果。,促排卵药物的应用,多胎妊娠是药物诱发排卵的主要并发症，与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%40%。,风 险,相关的母体风险
3、 相关的胎儿风险,表1 与双胎妊娠相关的母体风险,表2 与双胎妊娠相关的母体风险,表3 与双胎妊娠相关的胎儿风险,表4 与双胎妊娠相关的胎儿风险,分 类,一、双卵双胎（DC）,机理：由两个受精卵同时发育而成。,特点：性别相同或不同；相貌、体态同普通兄弟姐妹；各有独立的胎膜和胎盘；,二、单卵双胎 分类：单卵双胎之一,桑椹期（早期囊胚）占1836% 一个受精卵发育出两个胚泡，分别植入。 两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA),分类：单卵双胎之二,受精后第48日（晚期囊胚）占66%一个胚泡内出现两个细
4、胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立的羊膜腔。,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎( monochor ionic-diamniotic twin,MCDA),分类：单卵双胎之三,受精后第913日（羊膜囊形成后）7 mm),而一胎儿膀胱不显示,则预示可能发生TTTS1114周孕两胎儿颈项透明层厚度出现不一致,增厚大于正常范围上限的95%,进展为严重TTTS风险增加4倍1114周孕阴道超声能准确判断脐带附着位置,脐带帆状附着或边缘附着可作为预测TTTS发生的一项指标,1517孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预
5、示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍,TTTS预后,TTTS严重程度的分级和分娩时孕周是决定围产儿预后的重要因素治疗后的胎儿存活率由不足20%上升至60%70%远期神经系统发育异常和心血管系统并发症几率高,TTTS的治疗,一、保守治疗 包括严密的产前监测和药物口服药物如消炎痛和地高辛等,可通过减少羊水量及胎盘血液循环,改善受血儿心功能,缓解TTTS症状效果不明显,二、羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了
6、胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度,三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内 直视下找到胎盘血管吻合支 激光纤维选择适当的功率(3060 W) 使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善 手术时机一般选择在1626周 FLOC更适宜用于/级的TTTS患者,保守治疗的/级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并
7、没有明显降低。,四、羊膜中隔穿孔 1995年saade首先报道 用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上 穿1几个小孔 水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎 2个羊膜腔羊水量相等，压力相等,双胎妊娠一胎宫内死亡 ( single intrauterine fetal demise, sIUFD),双胎sIUFD 在双胎妊娠中的发生率为3. 5% 24. 8%sIUFD 发生率单卵双胎多于双卵双胎,脐带:脐带帆状附着, 脐带扭转,脐带死结, 脐带过细 胎盘 TTTS 胎儿畸形 宫内感染 母体疾病,sIUFD对母体凝血功能的影响,从死胎释放促凝血物质会致母体DIC的发生双胎妊娠一胎胎死宫内进行期待治
8、疗超过4-5周时，DIC发生率可达33%。应严密监测母亲的凝血功能及胎儿情况, 积极促进胎肺成熟, 至胎儿成熟或母儿出现异常情况时, 及时终止妊娠。,sIUFD对存活儿的影响,双绒毛膜双胎活胎预后较单绒毛膜双胎预后好 早孕期发生一胎胎死宫内，可使早产和流产的比率增高，但存活胎儿预后通常较好单绒毛膜双胎妊娠，孕中晚期发生一胎胎死宫内后，存活胎儿的死亡率为16.7%血流动力学的突然改变,宫内死亡 脑瘫 畸形 早产 梗阻性难产,sIUFD的预防,警惕高危因素 胎儿监测 胎动 NST qw 彩色多普勒超声 q2w 第一胎死亡前（预防另一胎死亡的最佳时机） 终止妊娠 选择性减胎,sIUFD终止妊娠的时机
9、,孕34周前安胎治疗 孕37周终止妊娠（孕37周后发生的一胎死亡立即终止妊娠） -MC孕32周终止妊娠 -DC孕3435周终止妊娠 如有其他产科指征须提前终止妊娠 胎儿窘迫 胎盘早剥,sIUFD的治疗原则,个体化的治疗方案 判断绒毛膜类型 排除存活胎儿畸形 存活胎儿监测 q12w NST 多普勒 凝血功能的监测 q4w 孕34周前安胎治疗 促胎儿肺成熟,终止妊娠的方式非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率 死胎尸解 胎盘病理 儿科评估和长期追踪,双胎选择性生长受限 (sFGR）,双绒毛膜双胎&单绒毛膜双胎的选择性生长受限。,胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。 产后诊断：新生儿体重之差20% 产前诊断-彩超：两胎间腹围相差20mm双顶径差异6mm,股骨长差异5mm（参考）,
